【病案介绍】
主诉
发热1天入院。
现病史
患者入院前1天,无明显诱因出现发热,体温最高“39.0℃”,有畏寒,口服退热药物后热退,后再次发热;无头晕、头痛,无恶心、呕吐,无意识障碍,无二便失禁,无咳嗽、咳痰,无腹痛、腹泻,无尿频、尿急、尿痛。查胸片:支气管炎,主动脉型心脏。遂以“急性支气管炎”收入院。自发病来,精神尚可,食欲如常,睡眠及二便如常。
既往史
患者既往高血压病病史10年,规律口服“复方利血平”药物治疗,血压控制欠佳,否认糖尿病、慢性支气管炎等慢性病史;脑梗死后遗症1个月,留有视物模糊后遗症;否认肝炎、结核及其他慢性传染病病史,无外伤、输血及手术史,无食物及药物过敏史;预防接种史不详。
查体
T：38.5℃，P：101次/分，R：21次/分，BP：140/95mmHg
T:38.5℃ ,P:101次/分,R:21次/分,BP:140/95mmhg。发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音稍粗,未闻及干湿性啰音。心脏浊音界不大,心律111次/分,节律规整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,无压痛、反跳痛,肝脾未触及,肠鸣音如常。神经系统:神志清楚,言语流利,查体合作。五官端正,双侧眼裂等大,无眼球震颤,眼底未查。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。下颌不偏,额纹对称,口角无歪斜,无声嘶,时有饮水呛咳,吞咽反射正常存在,悬雍垂居中,四肢肌力、肌张力未见明显异常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱脑膜**征:颈无抵抗,反射正常。双侧fmm征(-)、Babinski征(-)Kernig征阴性,Brudzinski征阴性
辅助检查
床旁心电图：窦性心律。不完全右束支传导阻滞。非特异性ST抬高。血气分析:酸碱度 7.416;二氧化碳分压 37.3mmHg;氧分压 67.3mmHg。肺通气功能检查：肺通气功能正常，小气道功能重度减退。胸部CT:右肺上叶前段、中叶及左肺上叶下舌段局灶慢性炎症。动脉硬化。胸片示支气管炎。
【诊治过程】
初步诊断
1急性支气管炎;2.高血压3级(极高危);3脑梗死后遗症。
鉴别诊断
肺癌；多无急性感染中毒症状，有时咳嗽中带血丝，白细胞计数不高，痰液中发现癌细胞，后期可发生阻塞性肺炎，胸部检查可以发现肺门淋巴结肿大。
诊治经过
1.送检血常规、尿常规、血脂、血糖、肝肾功、电解质等检查,待结果回报以指导进一步临床用药;2.内科二级护理、低脂饮食,暂给予阿司匹林肠溶片、辛伐他汀片、硝苯地平缓释片、沐舒坦片、清开灵、舒血宁、盐酸溴己新、头孢咊酮舒巴坦等治疗,密切观察病情变化。
诊断结果
1急性支气管炎;2.高血压3级(极高危);3脑梗死后遗症。
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