摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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双侧额颞顶慢性硬膜下血肿患者1例

发布人:

齐学帆外科-神经外科 医师

更新时间:2018-10-19 17:16

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病例摘要

【基本信息】男,76岁,退休人员

【病案介绍】

主诉

右侧肢体活动障碍5天,意识不清4天入院

现病史

患者缘于5天前无明显诱因出现右侧肢体无力,上肢不能持物,下肢不能行走,4天前患者出现意识不清,伴间断恶心呕吐数次,呕吐物为胃内容物,右下肢不能活动,就诊于当地人民医院,行头颅CT平扫示:双侧额颞顶慢性硬膜下血肿,为求进一步诊治而来我院

既往史

既往高血压病史6年,血压最高达176/97mmHg,平素口服非洛地平片,口服不规律,血压控制情况不详,否认冠心病、糖尿病病史,否认肝炎结核史,否认手术外伤及输血史,否认食物、药物过敏史

查体

T:36.5℃,P:65次/分,R:16次/分,BP:178/80mmHg
T:36.5℃ ,P:65次/分,R:16次/分,BP:178/80mmhg。发育正常,营养中等,嗜睡,可自动睁眼,平卧位,查体合作。头颅无畸形,左侧瞳孔2.5mm,对光反射迟钝,右侧瞳孔约2.5mm对光反射迟钝,双侧外耳道无脓性分泌物。鼻唇沟对称,鼻窦无压痛。口唇无发绀,口腔内黏膜正常,咽部无充血,扁桃体不肿大,无脓性分泌物。颈抵抗(-),管居中,双侧颈静脉无怒张甲状腺不肿大,颈部未闻及血管杂音,胸廓对称无畸形,双侧呼吸运动及语颤对称,双肺叩诊呈清音,呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音。心尖搏功不明显,心前区无隆起,心尖搏动在左锁骨中线第5肋可锁骨中线为1cm处最强,心前区未触及颤,心界无扩大,心律整齐,各瓣听诊区未闻及病理性杂音,腹软无压痛及反跳痛,叩鼓音,肠鸣音正常,**及外生殖器发育正常。脊柱无侧弯,四肢无畸形,四肢肌张力正常,左侧肢体可自主活动,右侧肢体刺痛无反应。双侧肱二三头肌、膝腱反射正常,双侧巴氏征阴性,克尼格征阴性。

辅助检查

头颅CT平扫示:双侧额颞顶慢性硬膜下血肿

【诊治过程】

初步诊断

双侧额颞顶慢性硬膜下血肿

鉴别诊断

脑出血:患者多有高血压病史,发病急骤,多在情绪激动或者劳累后发病,出血严重者可出现双侧,瞳孔不等大,呕吐等症状,头ct可鉴别。颅内占位病变,颅内肿瘤、硬膜下血肿和脑脓肿可呈卒中样发病,出现偏瘫等局灶性体征,颅内压增高征象不明显时易于脑梗死混淆,须提高警惕,CT或MRI检查可以确诊。

诊治经过

急症收入病房,予神经外科I级护理,心电、血氧检测,积极完善术前相关检查,积极术前准备,急症行双侧额颞顶慢性硬膜下血肿钻孔置管外引流术。

诊断结果

双侧额颞顶慢性硬膜下血肿

【分析总结】


术后给予患者醒脑静醒脑,无水头孢唑啉防感染,雷贝拉唑保护胃粘膜,盐酸氨溴索祛痰,奥拉西坦、依达拉奉、小牛血营养神经治疗,复查头颅CT,密切观察患者脑组织复张情况

病例来源:爱爱医

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