【病案介绍】
主诉
突发语言不清伴左侧肢体活动障碍三小时。
现病史
家属代述患者于2016年11月27日上4午06时左右于家中上厕所时，无明显诱因。突发言语不清伴左侧肢体活动障碍，无明显头晕、头痛症状，无二使失禁，无明显恶心呕吐症状。后被家属打车送来我院就诊，门诊行头部CT检查，以“脑出血”收入脑外科治疗。
既往史
中年男性，既往体健，生活自理。
查体
T：36℃，P：76次/分，R：19次/分，BP：180/120mmHg
T:36℃ ,P:76次/分,R:19次/分,BP:180/120mmhg。入院查体，体温36.0C、脉搏，76次/分、呼吸: 19次/分、血压，180/120mmHg,嗜睡，呼唤能应，言语不清。观侧瞳孔等大，等圆，左右=2.0mm: 2.0m，对光反射灵敏，双侧眼球右侧凝视。耳鼻未见流液，额纹对称，左侧鼻唇沟变浅，口角右偏，伸舌略左偏。头部无创口，未触及肿胀。心律齐，呼吸运动自如，腹软、无明显压痛。左侧肢体肌力I级，肌张力降低伴感觉减退。右侧肢体肌力W级，肌张力正常，颈强(土)，克氏布氏征均引出，左下肢巴宾斯基征(+)，右下肢巴宾斯基征C)
辅助检查
头部CT示(门诊) :右侧基底节区及侧脑室体旁均可见形态不规则高密度影，其周围见环形低密度影。右侧脑室内见高密度影。左顶叶见小片状低密度影，余(一)。
心电图提示:窦性心动过速，S-T段改变。
血常规:WBC:白细胞数目8.8X10^9/L， 中性粒细胞百分比79 %，血红蛋白146 g/L，血小板数目333X10^9/L。血型O型，RH阳性凝血四项:未见异常。尿液分析，酮体+1ma1/L。肝功:未见异常。肾功:未见异常。血脂。高密度脂蛋白1.76mmo1/L。载脂蛋白A1.94mmoVL。心肌酶谱:未见异常。离子测定，CA钙镁离子0.72 mmol1/L。血糖:5.28 rmol/L.
【诊治过程】
初步诊断
1.高血压III级2.脑出血
鉴别诊断
1.与硬膜外血肿相鉴别:多为直按暴力伤，血肿本身引起的意识障碍为脑疝所致，通常在伤后数小时至1-2天内发生。CT检查有助诊断。2.颅内感染:细菌性、真菌性、结核性和病毒性脑膜炎等均可有头痛、呕吐及脑膜**征。
诊治经过
诊疗计划:
1.脑外科入院常规。
2.二级护理，绝对卧床。3.完善相关检查、检验。
4.止血、营养脑细胞、降颅压等药物对症治疗。5.请上级医生的指导进一步诊疗，
诊断结果
1.高血压III级2.脑出血
病例来源：爱爱医
版权声明：站所注明来源为"爱爱医"的文章，版权归作者与本站共同所有，非经授权不得转载。本站所有转载文章系出于传递更多信息之目的，且明确注明来源和作者,如果您认为我们的转载侵犯了您的权益，请及时通过电话（400-626-9910）或邮箱（zlzs@120.net）通知我们,我们将第一时间处理，感谢。
全部评论