【病案介绍】
主诉
左肺癌1年余，乏力1天。
现病史
缘于1年前患者因夜间受凉后出现间断性咳嗽、咳痰,白色粘痰伴发热,体温最高38.7℃,于我院查肺部CT示:左肺下叶异常密度影,支气管
炎,经抗感染、对症支持等对症治疗后病情无明显好转,仍有间断发热,体温波动在37-38.2℃之间,咳嗽加重,复査双肺CT示:左肺占位,左胸腔包裹性积液形成,伴肺部组织膨胀不全,符合主动脉及冠状动脉硬化改变;肿瘤五项示:CEA45.67ng/ml,CA-12548.08U/ml,CA-15358.73U/ml；胸水脱落细胞学检查查见瘤细胞。诊断为左肺周围型肺癌左侧胸膜转移。给予重组人白细胞介素-2胸腔内注射控制胸水。并开始规律口服埃克替尼125mg3/日靶向治疗至今,疗效评价为SD。1天前患者出现乏力,无咳嗽、咳痰、发憋、气短,无发热,为进一步诊治入院。
既往史
既往冠心病病史1年,否认高血压、糖尿病病史,否认肝炎结核病史,无手术外伤及输血史,否认药物过敏史;预防接种史不祥,系统回顾无特殊。
查体
T：36.3℃，P：80次/分，R：24次/分，BP：130/85mmHg
T:36.3℃ ,P:80次/分,R:24次/分,BP:130/85mmhg。神清、精神可,卧床,反应灵敏,口唇无紫绀,胸廓对称,桶状胸,双肺叩过清音,右肺呼吸音清,左肺呼吸音减低,双肺未闻及干湿性啰音,心律80次/分,律齐,心音低钝,腹软,无压痛,肝脾未触及,肠鸣音正常,双下肢无水肿。
辅助检查
血常规:白细胞:4.32x109/L,中性细胞比:79.2%,红细胞:3.55x1012/L,血红蛋白:121g/L,血小板:157x109/L:肿瘤五项未见明显异常;肝肾糖脂:谷丙转氨酶:12U/、谷草转氨酶:20UL、白蛋白:39.1g/L、总胆红素:14.2umo/L、直接胆红素:3.2umol/L、间接胆红素:110umol/L、肌酐:47umol/L、尿酸191umo/L，尿素:5.10mmol/L、二氧化碳结合力:23.0mmol/L、B2微球蛋白:2.6mgA、葡萄糖:6.20mmo/L、总胆固醇:4.21mmol/L、甘油三酯:1.19mmol/L、电解质无明显异常；D二聚体:1.10mg/L;凝血四项:纤维蛋白原:414.60mg/dl。心电图:窦性心律,肢导低电压,ST-T改变。胸腹部CT:1.左肺下叶病变无明显变化,双侧胸膜增厚,左侧胸腔积液基本同前;2.肝脏钙化灶,肝脏、左肾囊肿,同前;3.主动脉及冠状动脉硬化,同前。
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