【病案介绍】
主诉
发现肺癌4个月，四肢活动不利7天。
现病史
入院前4个月,患者无明显诱因出现胸背部疼痛,为持续性隐痛,偶有咳嗽,无咳痰,无胸闷气短等,就诊于当地医院,胸部CT示:左肺下叶占位病变,右肺上叶局限性炎症。骨扫描提示:部分颈椎、约第5、7胸椎、第5腰椎骨盐代谢异常旺盛,考虑骨转移。头颅增强核磁意见:颅内多发占位,考虑转移瘤。上腹部CT意见:右侧肾上腺结节,考虑转移。遂行右锁骨上肿大淋巴结活检术,病理结果诊断:(右锁骨上)淋巴结转移性癌,考虑来自肺腺癌。诊断为肺腺癌晚期,患者家属拒绝全身化疗,于院外自行口服靶向药物“盐酸埃克替尼”,症状无好转,仍有胸部疼痛。入院前7天患者出现四肢活动不利,同时出现小便失禁,大便干结,故为行进一步治疗而入院。
既往史
既往体健。无“高血压、冠心病、糖尿病”史,无“肝炎、结核、伤寒、疟疾”等传染病史;无外伤及输血史;无药物及其他过敏史;预防接种史不详,系统回顾无特殊。
查体
T：37.1℃，P：86次/分，R：22次/分，BP：130/80mmHg
T:37.1℃ ,P:86次/分,R:22次/分,BP:130/80mmhg。左肺呼吸音粗,可闻及少许湿性啰音,右肺呼吸音低,心律86次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音,腹软,无压痛,移动性浊音阴性,肠鸣音减弱。右腰部及右臀部可见约20cm手术疤痕，双下肢及右上肢肌力0级,巴氏症阳性。
辅助检查
血常规:WBC17.27×109/L,NE% 86.0%,RBC4.16×1012/L,HGB 126g/L, NEUT# 14.9×109/L,PLT169×109/L。肝肾糖脂+电解质:ALT29U/L,AST30U/L,ALB33.5g/L,LP436mg/L,LDH664U/L,NA 145.0mmol/L,余未见明显异常。D-二聚体:2.90mg/L。PCT:0.46ng/mL。心电图正常。
【诊治过程】
初步诊断
1.左肺下叶腺癌IV期 骨转移 颅内转移 淋巴结转移 右侧肾上腺转移2.肺部感染
鉴别诊断
患者有明确的病理，为腺癌，全身检查提示多发脏器转移，诊断明确，无需鉴别。
诊治经过
入院后给予抗感染、抑酸、降颅压、中药辅助抗肿瘤及止痛对症治疗,患者家属拒绝针对肿瘤治疗,仅要求对症及营养支持治疗,患者疾病逐渐进展。患者于2014-03-20 21:00测血压76/43mmHg,心律127次/分,血氧饱和度69%,患者家属拒绝所有抢救,并要求停止输液治疗。于2014-03-20 23:45患者呼吸心跳停止,心电图示直线,患者临床死亡。
诊断结果
1、左肺下叶腺癌Ⅳ期 骨转移 颅内转移 淋巴结转移 左侧肾上腺转移2、肺部感染3、泌尿系感染
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