糖尿病合并门静脉血栓性静脉炎性脾大综合征
胡俊路皮肤性病科-皮肤科 主治医师
更新时间：2018-10-17 17:10
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【病案介绍】
主诉
多饮、多尿、多食伴体重下降13年，左下腹不适9年
现病史
患者13年前因“三多一少”查空腹血糖13.5mmol/L，餐后2小时血糖19.7mmol/L，确诊为糖尿病。曾先后给予优降糖、消渴丸等药物治疗，同时配合饮食和运动等治疗，但多年来患者一直未按医嘱正规治疗亦未进行严格的血糖监测，此次因症状加重伴手足麻木和视力下降而就诊，查空腹血糖达21.9mmol/L；血常规：白细胞2.0×10 9/L，血小板29.3×10 9/L，血红蛋白112g/L。门诊拟“糖尿病、三系减少原因待查”收入院进一步诊断治疗。
既往史
患者左上腹不适9年余，有时有腹痛和低热，呈逐渐加重趋势，曾经外院中西药和针灸等治疗，无明显效果，胃镜检查示轻度浅表性胃炎。
查体
T：36.9℃，P：76次/分，R：12次/分，BP：131/78mmHg
T:36.9℃ ,P:76次/分,R:12次/分,BP:131/78mmhg。神清、轻度贫血貌。颈静脉无怒张。心肺正常。腹膨隆，肝脾肋下未及，腹水征可疑。双下肢不肿。神经系统检查未见异常。
辅助检查
血常规：血常规：白细胞2.4×10 9/L，血小板3.1×10 9/L，血红蛋白100g/L；大便常规正常；小便常规;尿糖＋＋，蛋白阴性；肝肾功能、电解质正常。
【诊治过程】
初步诊断
2型糖尿病、三系减少原因待查
鉴别诊断
1、肝炎 肝功能排除了
2、肝硬化，彩超排除了
3、造血障碍，骨穿排除了
诊治经过
患者入院后入院记录和大病史检查未发现明显阳性体征。入院后糖尿病给予胰岛素皮下注射治疗。第2天主治医师查房，体检时见左上腹饱满，但未触及明显包块，诊断“2型糖尿病、三系减少原因待查”，而于当天行骨髓穿刺检查，继续给予胰岛素治疗。第4天主任医师查房，仔细听取病史汇报，进一步体格检查充分暴露腹部：腹部静脉显露，血液流向呈放射状，左上腹饱满，触及一巨大包块，下界达脐下3指，右界超过正中线2指，上界进入左肋下，表面光，质中，无触痛。追问病史患者无肝炎和酗酒史，无反复疟疾病史。结合病史和体征考虑诊断“2型糖尿病，巨型脾肿大原因待查、脾功能亢进，三系减少”，建议行B超检查。第5天彩超结果显示：肝脏大小形态正常，门静脉血栓形成，巨型脾肿大，少量腹水；骨穿结果报告:正常骨髓象，三系增生正常；胃肠钡餐检查示：食管胃底静脉曲张。请外科会诊考虑“2型糖尿病、门静脉血栓性静脉炎性脾大综合征”，并建议血糖控制稳定后1周转外科行门静脉血栓清除术，但患者因经济原因拒绝手术治疗，10天后血糖控制明显好转出院。
诊断结果
1、2型糖尿病
2、门静脉血栓性静脉炎性脾大综合征
【分析总结】
本例患者确诊糖尿病13年，一直不规则治疗，同时有左上腹不适，腹胀9年，有时有腹痛和低热，在院外多次就诊，一直按消化和胃病治疗，曾经给予多种中西药和针灸治疗，均无明显疗效。胃镜检查提示轻度浅表性胃炎，9年间患者曾多次出现上腹饱胀，有时隐痛，所有就诊医师均未进行详细或正规的体格检查，仅根据症状而给予对症处理，直至我院门诊和入院初期因体格检查不仔细而未能明确诊断。其实本例患者在门诊和入院体检时均发现左上腹饱满，但皆因最基本的“视诊、触诊（手法不准确，腹部触诊均未从左下腹开始，而直接将手放在了肿大的脾脏表面，以致在脾脏明显肿大时而未能触及其下缘）检查不规范，此外，叩诊（均为进行详细的叩诊检查，以致漏诊左上腹的实因，实音和移动性浊音）和听诊”亦未按常规进行，以致患者“重度脾肿大”长期未能发现，长期误诊亦就不可避免了。由此可见基本的临床技能不可忽视，是我们诊断疾病的基础，即使在医学辅助检查高度发达的今天和未来也不可忽视。
病例来源：爱爱医
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全部评论
谢谢楼主的分享，学习了糖尿病合并门静脉炎栓塞脾肿大病例。
学习了，这种病没见过，不过明白查体真的很重要！