【病案介绍】
主诉
腹胀、不能进食1周
现病史
1周前，患者无明显诱因出现腹胀，不能进食症状，当时无发热，恶心、呕吐症状，为诊治来我院就诊，门诊以“乙肝，肝硬化腹水”收住院，发病以来饮食睡眠差，小便症状，大便干燥，体重较前增加。
既往史
既往有乙肝病史15年。否认食物药物过敏史，否认外伤手术史，否认结核病史，否认疫区疫水接触史，否认糖尿病病史。家族无遗传病史。
查体
T：36.6℃，P：76次/分，R：20次/分，BP：130/90mmHg
T:36.6℃ ,P:76次/分,R:20次/分,BP:130/90mmhg。发育正常，营养中等，神志清，精神差，步入病房，自动**，查体合作，全身皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官对称，眉毛无脱落，眼睑无水肿，眼球活动自如，结膜正常，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在，耳鼻对称无畸形，未见异常分泌物，唇无发绀，咽无充血，扁桃腺不大，颈软，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺不大，胸廓对称无畸形，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动在左锁骨中线第5肋间外侧约3cm，叩诊心界无扩大，心律76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹隆，腹部静脉怒张，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阳性，肠鸣音活跃。脊柱四肢无畸形，各关节活动正常，双下肢水肿。生理反射存在，病历反射未引出。
辅助检查
腹部B超：肝硬化伴腹水，肝内实质性病灶（肝癌？）、脐静脉开放、胆囊壁水肿，脾大；肝功：ALT59U/L，AST84U/L，GGT197U/L，ALB30.18U/L，A/G0.8。肿瘤标志物AFP55ng/mL
【诊治过程】
初步诊断
1乙肝后肝硬化，腹水形成 2肝癌 3低蛋白血症
鉴别诊断
根据病史，症状，辅助检查可以诊断，无需鉴别
诊治经过
入院后给予利尿，保肝，抗病毒，补白蛋白，抽腹水做病检
诊断结果
1乙肝后肝硬化，腹水形成 2肝癌 3低蛋白血症
病例来源：爱爱医
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