【病案介绍】
主诉
头外伤14小时入院
现病史
患者缘于14小时前骑电动车与轿车相撞致头部外伤，具体头部受伤机制不详，伤后无意识不清，伴恶心、呕吐1次，呕吐物为血性胃内容物，无四肢抽搐，无大小便失禁，急送当地县医院，行头颅CT示：右额脑挫裂伤，予以输液治疗，具体不详，现为求进一步治疗而来我院。
既往史
既往体健，否认高血压、冠心病、糖尿病病史，否认肝炎结核史，否认手术外伤及输血史，否认食物、药物过敏史
查体
T：36.3℃，P：63次/分，R：17次/分，BP：139/83mmHg
T:36.3℃ ,P:63次/分,R:17次/分,BP:139/83mmhg。发育正常,营养中等,嗜睡、可语。头颅无畸形,左侧瞳孔3.0mm，对光反射迟钝,右侧瞳孔约3.0mm对光反射迟钝,双侧外耳道无脓性分泌物。鼻唇沟对称,鼻窦无压痛。口唇无发绀,口腔内黏膜正常,咽部无充血,扁桃体不肿大,无脓性分泌物。颈抵抗(-),管居中,双侧颈静脉无怒张甲状腺不肿大,颈部未闻及血管杂音,胸廓对称无畸形,双侧呼吸运动及语颤对称,双肺叩诊呈清音,呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音。心尖搏功不明显,心前区无隆起,心尖搏动在左锁骨中线第5肋可锁骨中线为1cm处最强,心前区未触及颤,心界无扩大,心律整齐,各瓣听诊区未闻及病理性杂音,腹软无压痛及反跳痛,叩鼓音,肠鸣音正常,**及外生殖器发育正常。脊柱无侧弯,四肢无畸形,四肢肌力肌张力正常。双侧肱二三头肌、膝腱反射正常，双侧巴氏征阴性，克尼格征阴性。
辅助检查
头颅CT示：右额脑挫裂伤
【诊治过程】
初步诊断
右额脑挫裂伤
鉴别诊断
脑栓塞：起病急骤，居灶性体征在数移至数分钟达到高峰，常有心源性栓子来源如风心病、冠心病、心肌梗塞、业急性细菌性心内膜炎，以及合并心房纤频等，常见大脑中动脉栓塞引起大面积脑梗寒，导致脑水肿及颜内压增高，常伴痫性发作。脑出血：患者多有高血压病史，发病急骤，多在情绪激动或者劳累后发病，出血严重者可出现双侧，瞳孔不等大，呕吐等症状，头ct可鉴别。颅内占位病变，颅内肿瘤、硬膜下血肿和脑脓肿可呈卒中样发病，出现偏瘫等局灶性体征，颅内压增高征象不明显时易于脑梗死混淆，须提高警惕，CT或MRI检查可以确诊。短暂性脑缺血发作：为一过性或短暂性、局灶性脑或视网膜功能障碍碍，以反复发作的短暂性失语、瘫痪或感觉障碍为特点，每次发作持续数分钟，通常在1小时内完全恢复，查头颅CT无明显异常。
诊治经过
急症收入病房予神经外科I级护理，心电、血氧监测，向患者亲属交代患者目前病情，患者家属选择输液保守治疗，给予患者降压、脱水、清除氧自由基、营养脑细胞等治疗，复查头颅CT平扫，密切观察患者病情变化。
诊断结果
右额脑挫裂伤
病例来源：爱爱医
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