摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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腰椎滑脱腰部疼痛伴双侧下肢憋胀感半年

邢辉同骨科-骨外科 主治医师

更新时间:2018-10-16 16:33

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病例摘要

【基本信息】女,40岁

【病案介绍】

主诉

腰部疼痛伴双侧下肢憋胀感半年加重1个月

现病史

患者入院前半年无明显诱因出现腰部疼痛件有双侧下肢您胀感,活动后腰疼及下肤趣胀感有所缓解,当时末行特殊处理及治疗,近1个月来出现间歇性政行,在长时间走路后腰部疼痛及地胀感加重,于我院查腰推示:腰4推体向前滑脱,遂回家休养,症状无明显缓解,今日为进一步治疗,入住我科。患者自发病来神清,精神可,饮食、睡眠可,无二便失禁。

既往史

既往9个月前出现劳动后胸闷、气短,在我院检查以冠心病进行治疗,口服药物(具体不详),3个月前患心肌梗塞,经治疗后恢复可,青霉素过敏史,否认高血压及糖尿病史,否认肝炎、结核等传染性疾病,否认外伤、手术及输血史,否认其它药物及食物过敏史,预防接种史不详

查体

T:36.2℃,P:65次/分,R:20次/分,BP:130/85mmHg
T:36.2℃ ,P:65次/分,R:20次/分,BP:130/85mmhg。 发育正常,营养中等,神志清楚,被动**,查体合作,头颅无畸形,五官端正,双侧童孔等大等圆,对光反射灵敏,耳、鼻、口查体未见明显异常。颈前未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动,气管居中,甲状源不大。胸扇对称无畸形,两肺呼吸音清新,未闻及明显 干混性明音及峰鸡音,心律65次分,律齐,各裤膜听诊区未闻及明显东音。脊柱无畸形,无侧弯,各推体无压痛及叩击痛,腰4、5推体棘突有台阶感,活动无群碍,双下成感觉正常,肌方及肌张力正常,各关节运动自如。

辅助检查

腰椎核磁共振示:腰4椎体前滑脱

【诊治过程】

初步诊断

腰椎滑脱(L4)

鉴别诊断

腰椎管狭窄:腰部及下肢不适伴间歇性波行,结合影像学检查可明确诊断

诊治经过

入院后完善相关检查,排除手术禁忌症,在手术室全麻下行后路减压复位融合内固定术,手术顺利,术后给予活血化瘀等药物治疗。

诊断结果

发育正常,营养中等,神志清楚,被动**,查体合作,头颅无畸形,五官端正,双侧童孔等大等圆,对光反射灵敏,耳、鼻、口查体未见明显异常。颈前未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动,气管居中,甲状源不大。胸扇对称无畸形,两肺呼吸音清新,未闻及明显 干混性明音及峰鸡音,心律65次分,律齐,各裤膜听诊区未闻及明显东音。脊柱无畸形,无侧弯,各推体无压痛及叩击痛,腰4、5推体棘突有台阶感,活动无群碍,双下成感觉正常,肌方及肌张力正常,各关节运动自如。

【分析总结】


发育正常,营养中等,神志清楚,被动**,查体合作,头颅无畸形,五官端正,双侧童孔等大等圆,对光反射灵敏,耳、鼻、口查体未见明显异常。颈前未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动,气管居中,甲状源不大。胸扇对称无畸形,两肺呼吸音清新,未闻及明显 干混性明音及峰鸡音,心律65次分,律齐,各裤膜听诊区未闻及明显东音。脊柱无畸形,无侧弯,各推体无压痛及叩击痛,腰4、5推体棘突有台阶感,活动无群碍,双下成感觉正常,肌方及肌张力正常,各关节运动自如。

病例来源:爱爱医

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