【病案介绍】
主诉
腹胀、纳差、乏力1周。
现病史
患者于1周前开始出现腹痛，纳差，乏力，无头晕、头痛吗，无腹痛、腹泻，无呕吐，无咳嗽、咳痰，无尿频、尿急、尿痛，无血尿，无畏寒、发热，无昏迷，当时未重视，今日感腹胀、乏力症状明显，今日来我院门诊就诊，查肝功能：白蛋白40.6g/L，谷丙转氨酶256u/L，谷草转氨酶201u/L，总胆红素36.2.0umol/L，直接胆红素14.6umol/L，拟“肝功能异常”收入住院，起病来患者精神软，饮食及睡眠欠佳，大小便正常。
既往史
患者自诉10天前因“胃病”自行服用“中药”治疗，具体药物不详，否认"高血压"、“糖尿病"“冠心病”等病史，否认"肝炎"、"肺结核"等传染病史，无药物及食物过敏史、无外伤手术史。无输血史。预防接种史不详。
查体
T：36.2℃，P：76次/分，R：20次/分，BP：118/62mmHg
T:36.2℃,P:76次/分,R:20次/分,BP:118/62mmhg。发育正常，营养一般，神志清楚，精神软，自主**，步入病房，查体合作。全身皮肤黏膜出血点、肝脏及蜘蛛痣，全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，睑结无苍白，巩膜稍黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm,对光反射灵敏，口唇无苍白，舌居中，咽不充血，扁桃体无肿大，颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓两侧对称，无畸形，肋间隙不增宽，双侧呼吸运动对称，触诊语颤正常，叩诊双肺呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动不弥散，位于左侧第5肋间锁骨中线内侧0.5cm处，无震颤，叩诊心界不扩大，心律76次/分，律齐，心音有力，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平，未见胃肠型及蠕动波，腹壁静脉无曲张，无手术腹软，全腹部无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，麦氏点无压痛及反跳痛，莫非氏征阴性，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。**外生殖器未见异常，脊柱呈生理性弯曲，四肢无畸形，活动自如,双下肢无浮肿。四肢肌力及肌张力正常，腱反射++。生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查
彩超：肝胆胰脾未见明显异常。右肾囊肿，输尿管未见扩张，子宫及双侧附件未见明显异常。
心电图示：65次/分,窦性心律，正常心电图。
血液分析：白细胞7.6*109/L，中性粒细胞比63.3%，淋巴细胞比率25.6%，血红蛋白118g/L，血小板206*109/L。
CRP：8mg/L。肝功能：肝功能：白蛋白40.6g/L，谷丙转氨酶256u/L，谷草转氨酶201u/L，总胆红素36.2.0umol/L，直接胆红素14.6umol/L。心肌酶：CK263mmol/L，CK-MB26mmol/L。肾功能、电解质、空腹血糖、血脂、肝炎全套阴性、自身抗体全套未见明显异常。
【诊治过程】
初步诊断
1.肝功能异常2.右肾囊肿
鉴别诊断
病毒性肝炎：
支持点：有腹胀，纳差、乏力，转氨酶升高；
不支持点：无肝脏、蜘蛛痣，无肝硬化表现，肝炎全套阴性；
结论：不考虑。
酒精性肝炎：
支持点：有腹胀，纳差、乏力，转氨酶升高；
不支持点：患者无饮酒史，MCV不高，肝功能以AST升高明显；
结论：不考虑。
诊治经过
入院后予异甘草酸镁、多烯磷脂酰胆碱、还原性谷胱甘肽降酶，艾司奥美拉唑抑酸，维生素B6、维生素C促进代谢，辅以补液、改善循环等对症支持治疗，检测肝功能，10天后患者肝功能恢复正常出院。
诊断结果
1.肝功能异常2.右肾囊肿
病例来源：爱爱医
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全部评论
服用中药需要谨慎，一定要找正规中医开方
药物性肝炎，右肾囊肿
根据病历分析初步诊断肝硬化
1、药物中毒性肝损害 2、肝细胞性黄疸
根据提供的资料，考虑药物性肝损伤可能性大，不完全排除急性肝炎。
依据临床表现，结合患者有用药史，肝脏功能异常，而肝炎全套阴性，故药物性肝炎可能性大。
患者腹胀、乏力、纳差一周，全身皮肤粘膜有出血点、蜘蛛痣丶肝脏，巩膜稍黄染。辅助检查，肾囊肿，化验肝功能异常，肝炎病毒检查阴性，肝脏自身抗体全套未见明显异常，因此可除外病毒性肝炎、自身免疫性肝炎。诊断:肝功能异常原因待查；肾囊肿。
这个病人很可能是药物性肝损害的，可住院，停止以前口服的药物，再采取保肝降酶的药物治疗就可以。
急性肝功能异常！腱反射阳性待查？
初步判断为：右肾囊肿，乙型肝炎。
感谢楼主分享，学习了！