【病案介绍】
主诉
头痛、呕吐3天，胡言乱语1天。
现病史
患者于3天前无明显诱因出现头痛，呕吐，并有发热，精神差，当时未予重视及治疗，昨日家属发现患者反应差，答非所问，并有胡言乱语，未诉胸闷、胸痛，无腹痛、腹胀，无咳嗽、咳痰，无昏迷，无大小便失禁，为进一步诊治入我院就诊，拟“中枢神经系统感染”收入住院，起病来患者精神软，饮食及睡眠欠佳，大小便正常。
既往史
患者家属代诉患者1周前有感冒史。否认"高血压"、"糖尿病"“冠心病”等病史，否认"肝炎"、"肺结核"等传染病史，无药物及食物过敏史、无外伤手术史。无输血史。预防接种史不详。
查体
T：36.3℃，P：75次/分，R：20次/分，BP：102/60mmHg
T:36.3℃ ,P:75次/分,R:20次/分,BP:102/60mmhg。发育正常，营养中等，神志清楚，手舞足蹈，抱入病房，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染及出血点，全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，睑结无苍白，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm,对光反射灵敏，口唇无苍白，舌居中，咽充血，扁桃体无肿大，颈稍抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓两侧对称，无畸形，肋间隙不增宽，双侧呼吸运动对称，触诊语颤正常，叩诊双肺呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动不弥散，位于左侧第5肋间锁骨中线内侧0.5cm处，无震颤，叩诊心界不扩大，心律75次/分，律齐，心音有力，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平，未见胃肠型及蠕动波，腹壁静脉无曲张，无手术瘢痕，腹软，肝脾肋下未及，莫非氏征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。**外生殖器未见异常，脊柱呈生理性弯曲，四肢无畸形，活动自如, 双下肢无浮肿。四肢肌力及肌张力正常，腱反射++。生理反射存在，kerningg征阴性，病理反射未引出。
辅助检查
脑脊液：外观浑浊，蛋白0.62g/L，葡萄糖3.2mmol/L ，氯化物112mmol/L. ADA 4u/L。
血液分析：白细胞13.6*109/L，中性粒细胞比75.1%，淋巴细胞比率 28.5%，血红蛋白118g/L，血小板2178*109/L。CRP：15mg/L。
肝肾功能、心肌酶、电解质、血糖、未见明显异常。
头颅CT平扫未见明显异常。头颅MR：颅内未见明显病灶。
【诊治过程】
初步诊断
化脓性脑膜炎
鉴别诊断
结核性脑膜炎：
支持点：有头痛、呕吐颅内高压表现，有发热，颈强直；
不支持点：无乏力、盗汗、消瘦表现，脑脊液ADA不高，无明显糖、氯化物降低；
结论：不考虑。
病毒性脑膜炎：
支持点：有头痛、呕吐颅内高压表现，有发热，颈强直；
不支持点：脑脊液检查不支持；
结论：不考虑。
诊治经过
患者入院后予头孢噻肟、喜炎平抗感染，甘露醇降颅压，予奥美拉唑护胃，并与补液、营养支持治疗，治疗第二天患者神志好转，体温恢复正常，治疗8天后患者痊愈出院。
诊断结果
化脓性脑膜炎
病例来源：爱爱医
版权声明：站所注明来源为"爱爱医"的文章，版权归作者与本站共同所有，非经授权不得转载。本站所有转载文章系出于传递更多信息之目的，且明确注明来源和作者,如果您认为我们的转载侵犯了您的权益，请及时通过电话（400-626-9910）或邮箱（zlzs@120.net）通知我们,我们将第一时间处理，感谢。
全部评论