【病案介绍】
主诉
腹部不适伴返酸1个月入院。
现病史
于入院前1个月无明显诱因出现腹部不适,以上腹部为重,伴有返酸,无胸痛、胸闷,不伴恶心、呕吐,无胸闷、气短,无腹痛、腹泻。患者在家口服中药治疗(具体药物名量不详),症状无明显缓解。患者为进一步治疗而来我院。查胃镜示:食管病变术后黏膜内镜下表现糜烂性胃炎十二指肠球部溃疡。患者自发病以来,患者神志清,精神可,饮食量可,睡眠可,二便正常。
既往史
3年前因食管癌行手术治疗,1年前因肺癌行左侧肺叶切除术;否认高血压、糖尿病病史,无慢性咳喘病史等慢性疾病病史,无药物及食物过敏史。
查体
T：36.4℃，P：69次/分，R：18次/分，BP：100/64mmHg
T:36.4℃ ,P:69次/分,R:18次/分,BP:100/64mmhg。发育正常,营养一般,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律齐,心律69次/分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,剑突下轻压痛,无反跳痛及肌紧张,肝脾未触及,肠鸣音正常。
辅助检查
胃镜示:食管病变术后黏膜内镜下表现糜烂性胃炎十二指肠球部溃疡
【诊治过程】
初步诊断
1.食管癌术后;2.糜烂性胃炎十二指肠球部溃疡;3.肺癌术后。
鉴别诊断
十二指肠溃疡；患者腹痛发作，有周期性饥饿痛，进食后疼痛可缓解胃镜检查可明确诊断。
诊治经过
1.送检血常规、尿常规、血糖、血脂、肝肾功能、电解质等,待结果回报以指导进一步治疗及临床用药;2.给予内科二级护理、易消化饮食
诊断结果
1.食管癌术后;2.糜烂性胃炎十二指肠球部溃疡;3.肺癌术后。
病例来源：爱爱医
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