【病案介绍】
主诉
头痛、恶心12小时伴加重2小时入院。
现病史
于入院前12小时无明显诱因出现头痛,头部憋胀不适,伴恶心、无呕吐,伴有四肢无力,当时无视物模糊,无发热、大汗无胸闷、胸痛,在家口服止痛药物治疗(具体药量不详),效果欠佳,2小时前头痛恶心症状加重,为求进一步治疗而来我院,查头颅C示:蛛网膜下腔出血。遂以“蛛网膜下腔出血”收入我科。自发病以来,精神、食欲及睡眠均欠佳,二便正常,无抽搐。
既往史
既往高血压病史4年,一直口服“施慧达、尼福达”控制,血压控制尚可,发现冠心病1年,未正规治疗1个月前因胸痛在我科住院治疗,诊断为:急性心肌梗死。20天前在邢台矿务局医院行冠脉造影术并球囊扩张冠脉。出院后一直口服“阿司匹林、氯比格雷”等抗凝药物。否认糖尿病史,否认慢性支气管炎病史,无肝炎、结核及其他传染病病史,无外伤及药物过敏史。无输血史。
查体
T：36.7℃，P：72次/分，R：18次/分，BP：141/89mmHg
T:36.7℃ ,P:72次/分,R:18次/分,BP:141/89mmhg。全身皮肤粘膜无黄染及出血点,周身浅表淋巴结未触及肿大。口唇无发绀,甲状腺不大。两肺听诊呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音。心界不大,心律72次/分,节律规整,心音可,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,无压痛、无反跳痛,触无包块,肝脾肋下未触及,腹叩鼓音,移动性浊音阴性,听诊肠鸣音正常存在。双肾区无叩痛,双下肢无水肿。专科查体:神志清楚,言语流利,自动**,查体合作。疼痛面容,瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。腹壁反射、趾反射等浅反射正常,双侧肱二头肌、肱三头肌反射膝腱反射正常。四肢肌力、肌张力正常。双侧 Hoffmann征(-)、 Babinski征(-)脑膜**征:颈抵抗, Kernig征阴性, Brudzinski征
阴性。
辅助检查
头颅CT示:蛛网膜下腔出血
【诊治过程】
初步诊断
1.蛛网膜下腔出血脑动脉瘤待除外;2.冠状动脉粥样硬化性心脏病陈旧性心肌I梗死PC|术后;3.高血压2级。
鉴别诊断
脑出血；患者平时有高血压病史，多发生在情绪激动或者休息不好时候，突然发病，发病时突然出现昏迷恶心伴呕吐，头ct可发现出血灶高密度影，可鉴别。
诊治经过
1.护理:一级护理;2.饮食:低盐低脂饮食;3.进一步检查:血尿常规、血脂、血糖、肝肾功能待结果。4.治疗方案:给予心电监护、吸氧,予以止血、脱水降颅压营养脑细胞、胃粘膜保护、营养、补液等药物治疗及其对症处理。有必要随时复查。
诊断结果
1.蛛网膜下腔出血脑动脉瘤待除外;2.冠状动脉粥样硬化性心脏病陈旧性心肌I梗死PCI术后;3.高血压2级。
全部评论
最后确诊动脉瘤吗？凝血有问题吗？不考虑抗栓药物所致吗？