椎-基底动脉供血不足头晕伴耳鸣一例
张元树外科-普通外科 医师
更新时间：2018-10-16 11:46
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【病案介绍】
主诉
头晕、耳鸣3小时伴呕吐入院。
现病史
缘于入院前3小时无明显诱因出现头晕、耳鸣,伴大汗、呕吐(呕吐物为胃内容物),当时无头痛、无胸闷、气短、无意识障碍、无二便失禁。在家未予任何处理,急来到我院,检查头颅CT未见明显异常。随即门诊收入我科,患者自诉自发病以来,神清,精神差,进食后呕吐、呕吐4次,睡眠可,大小便如常。
既往史
否认高血压病史、冠心病史;否认糖尿病史,否认手术史、外伤史,否认过敏史
查体
T：36.7℃，P：68次/分，R：18次/分，BP：136/97mmHg
T:36.7℃ ,P:68次/分,R:18次/分,BP:136/97mmhg。发育正常,营养中等,全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰双肺未闻及干湿啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律68次/分,律整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,无压痛、反跳痛、肝脾未触及,肠呜音正常。神经系统:意识清楚,言语流利,双侧瞳孔等大、等圆,间接、直接对光反射存在,四肢肌力正常,肌张力未见异常。颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性。
辅助检查
头颅CT未,见明显异常。颈部B超:两侧颈动脉斑块形成
【诊治过程】
初步诊断
椎-基底动脉供血不足。
鉴别诊断
脑出血；患者平时有高血压病史，多发生在情绪激动或者休息不好时候，突然发病，发病时突然出现昏迷恶心伴呕吐，头ct可发现出血灶高密度影，可鉴别。
诊治经过
1.送检血常规、尿常规、血脂、肝功能、血糖、电解质等待结果,待结果回报以指导进一步临床用药;2给予内科二级护理、低脂低盐饮食
诊断结果
发育正常,营养中等,全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰双肺未闻及干湿啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律68次/分,律整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,无压痛、反跳痛、肝脾未触及,肠呜音正常。神经系统:意识清楚,言语流利,双侧瞳孔等大、等圆,间接、直接对光反射存在,四肢肌力正常,肌张力未见异常。颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性。
【分析总结】
发育正常,营养中等,全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰双肺未闻及干湿啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律68次/分,律整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,无压痛、反跳痛、肝脾未触及,肠呜音正常。神经系统:意识清楚,言语流利,双侧瞳孔等大、等圆,间接、直接对光反射存在,四肢肌力正常,肌张力未见异常。颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性。
病例来源：爱爱医
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