【病案介绍】
主诉
头晕伴心慌气短48小时。
现病史
患者自述近两日无明显诱因。突发头晕伴心慌，气短症状。测血压最高达200/10mmHg。自行口服降压药物，血压略有下降。略恶心，无呕吐症状。四肢活动尚可，无昏迷。睡眠、饮食一般。目前症状无明显缓解。今日在家入陪同下打车来我院就诊，门诊以“脑梗塞“高血压收入院。
既往史
老年女性，既往脑梗塞病史两年，糖尿病病史10余年，未系统治疗。高血压病史20余年，长期服用清脂降压胶囊。青香素药物过敏。蛋白尿病史多年，原因不详。无食物过敏史。
查体
T：36℃，P：86次/分，R：19次/分，BP：160/100mmHg
T:36℃ ,P:86次/分,R:19次/分,BP:160/100mmhg。查体。体温:36.0C、脉搏，86次/分呼吸，19次分、血压.160/100mHg,意识请楚，表情倦怠。言语切题。双侧瞳孔等大，等圆，对光反射灵敏，GCS评分-14分，耳鼻未见流液，头部无肿胀，无压痛。心律齐，呼吸运动规律，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。腹软，平坦，无压痛。四肢肌力V级，肌张力正常，颈无抵抗、克氏，布氏征均末引出，双下肢巴宾斯基征均(D)
辅助检查
头部CT示，1.右侧侧脑室前角见低密度灶。2.右侧丘脑见低密度灶。胸部CT示，支气管血管束影增强。心电图提示，窦性心律，异常Q被。心脏彩超示:左室舒张功能减低。
血常规提示:wBc:白细胞数目9.4X 10^9/L，中性粒细胞百分比71.7%，血红蛋白157 gL，血小板数目28x 10^9/L尿被分析提示:白细胞+、尿胆原+1、蛋白质+3.凝血四项未见异常。
肝功。谷氨酰转肽酶56U/L。肾功。UA尿酸491 umol /L. Cys胧抑素c 1.53 mg/L离子测定。MG镁0.73mol/L.血脂。 未见明显异常。血糖:8.8 mo1/L
【诊治过程】
初步诊断
1.脑梗塞2.高血压3.II型糖尿病
鉴别诊断
1.与硬膜外血肿相鉴别， 多为直按暴力伤，血肿本身引起的意识障碍为脑疝所致，通常在伤后数小时至1 -2天内发生。CT检查有助诊断。2.与高血压性脑出血相鉴别，也可以出现血性脑脊液，但此时应有明显局灶性体征如偏瘫，失语等。CT和DSA检查可以鉴别。
诊治经过
1.脑外科入院常规。2.二级护理。3.糖尿病饮食，卧床休息。4.完善相关检查、检验。5.给予降血压、营养脑细胞等药物对症治疗。6.请上级医生的指导进一步诊疗。
诊断结果
1.脑梗塞2.高血压3.II型糖尿病
病例来源：爱爱医
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