【病案介绍】
主诉
头部外伤致意识障碍2小时。
现病史
患者于2小时前因骑摩托车不慎摔倒在地，当时头部枕部着地，并出现意识障碍，目击者代诉当时患者呼唤无反应，约3分钟后患者住逐渐清醒，感头疼，枕部明显，头晕，无视物模糊，无胸闷、胸痛，无恶心、呕吐，无腹痛、腹胀、腹泻，无发热，急送如我院就诊，门诊行头颅CT平扫示：颅骨及颅内未见明显病变，拟“脑震荡”收入住院。入院来，患者精神一般，未进食，大小便未解。
既往史
否认"高血压""糖尿病"“冠心病”等病史，否认"肝炎"、"肺结核"等传染病史，无药物及食物过敏史、无外伤手术史。无输血史。预防接种史不详。
查体
T：36.2℃，P：70次/分，R：20次/分，BP：112/62mmHg
T:36.2℃ ,P:70次/分,R:20次/分,BP:112/62mmhg。发育正常，营养中等，神志清楚，自主**，步入病房，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染及出血点，全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，睑结无苍白，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm,对光反射灵敏，口唇无苍白，舌居中，咽不充血，扁桃体无肿大，颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓两侧对称，无畸形，肋间隙不增宽，双侧呼吸运动对称，触诊语颤正常，叩诊双肺呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动不弥散，位于左侧第5肋间锁骨中线内侧0.5cm处，无震颤，叩诊心界不扩大，心律70次/分，律齐，心音有力，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平，未见胃肠型及蠕动波，腹壁静脉无曲张，无手术瘢痕，腹软，全腹部无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，麦氏点无压痛及反跳痛，莫非氏征阴性，双肾区无压痛和叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。**外生殖器未见异常，脊柱呈生理性弯曲，四肢无畸形，活动自如，双下肢无浮肿。四肢肌力及肌张力正常，腱反射++。生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查
头颅CT平扫示：颅骨及颅内未见明显病变。
病例来源：爱爱医
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