【病案介绍】
主诉
患者主因"心悸、发热、双手不自主抖动3月余，加重3天"入院；
现病史
患者于入院前3月余无明显诱因出现心悸、发热、双手不自主抖动，无胸痛、胸闷，无头晕、头痛，无鼻塞流涕，无咽痛、咽痛，无咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急、尿痛，初始末在意，后发热症状反复出现，最高达38.5℃，在家口服退热药，具体用药不详。去年因胃脘部不适就诊北京某大型医院，医师发现患者双眼外突，甲状腺肿大，经甲状腺超声及甲状腺功能检查诊断"甲状腺功能亢进"，给予"琥珀酸美托洛尔，利可君，双环醇片"口服，"甲巯咪唑软膏"甲状腺局部外用治疗，心悸稍好转，仍有间断发热。3天前无明显诱因再次出现发热，体温达38.0℃以上，伴心悸，双手不自主抖动，无明显上呼吸道卡他症状，在家口服退热药可退至正常，但停药复升，求进一步治疗***；患者自发病以来，神志清楚，精神可，进食可，睡眠可，二便无明显异常，体重减轻约3公斤。
既往史
既往"周期性口腔溃疡"多年，"胃病"多年，间断对症治疗，具体提供不详。否认"高血压、冠心病、糖尿病"病史，否认"肝炎、结核"病史，无药、食物过敏史，无重大外伤及手术史，无输血史，预防接种史不详。
查体
T：36.6℃，P：85次/分，R：19次/分，BP：120/90mmHg
T:36.6℃ ,P:85次/分,R:19次/分,BP:120/90mmhg。神志清楚，精神可，言语清晰流利，呼吸平稳，步入病房，自动**，查体合作。双眼外突，双瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，口唇无紫绀，伸舌居中，颈静脉无充盈，颈软无抵抗，甲状腺二级肿大。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心律85次/分，律齐，心音正常，未闻及杂音。腹平软，全腹无压痛、无反跳痛及肌紧张，肝脾未及肿大，叩鼓音，肠鸣音正常。四肢肌力5级，双下肢无水肿。双侧Babinski征（-）。
辅助检查
（北京某医院）甲状腺超声：甲状腺增大，回声欠均，请结合临床。（北京某医院）甲状腺功能：TSH 0.01uIU/mL（0.55-1.78），T3 3.21ng/ml（0.61-1.81），T4 17.80ug/dl（4.5-10.9），FT3 10.98pg/ml（2.3-4.2），FrT4 5.12ng/dl（0.89-1.76），ATG-Ab172.5U/ml（0-60），TPO-495.2U/ml（0-60）。（本院）心电图示:窦性心律，大致正常心电图。（本院）甲功五项示：TSH 0.15uIU/mL（0.70-4.20），T3 3.00ng/ml（1.30-3.10），T4 261.10ug/dl（66-181），FT3 9.53pg/ml（3.10-6.80）。
【诊治过程】
初步诊断
1.甲状腺功能亢进 2.甲状腺危象 3.胃炎 4.复发性口腔性溃疡
鉴别诊断
1.急性心肌梗塞：多于静息时发病，心前区压榨性疼痛，持续时间长达30分钟，或数小时更长，患者常烦躁不安，出汗，恐惧，或濒死感，发热，心动过速，可有心律可失常，低血压，甚至休克，心电图ST段弓背性抬高，病理性Q波，并有特异性改变，心肌酶增高，可鉴别。2.急性心包炎：可有较剧烈而持久的心前区疼痛，与发热同时出现，呼吸和咳嗽时加重，早期既有心包摩擦音，全身症状一般不如心肌梗死严重；心电图除aVR外，其余导联均有ST段弓背向下的抬高，T波倒置，无异常Q波出现。
诊治经过
入院后给予中医科护理常规、Ⅱ级护理，低碘饮食，绝对卧床，留陪人；口服"心得安，鲨肝醇，利可君，甲巯咪唑片"，静点"丹参注射液，奥美拉唑注射液，清开灵注射液，**注射液"以抑制甲状腺功能，激素治疗，保护胃粘膜，退热，降低心室率等综合治疗；密切观察病情变化。
诊断结果
1.甲状腺功能亢进 2.甲状腺危象 3.胃炎 4.复发性口腔性溃疡
病例来源：爱爱医
版权声明：站所注明来源为"爱爱医"的文章，版权归作者与本站共同所有，非经授权不得转载。本站所有转载文章系出于传递更多信息之目的，且明确注明来源和作者,如果您认为我们的转载侵犯了您的权益，请及时通过电话（400-626-9910）或邮箱（zlzs@120.net）通知我们,我们将第一时间处理，感谢。
全部评论
感谢楼主分享，学习了！