【病案介绍】
主诉
主因"失眠3年，加重10天"
现病史
患者于入院前3年无明显诱因出现失眠，醒后再入睡困难，后枕部不适，偶有头晕，间断在家口服药物治疗（具体提供不详），效果尚可，停药遂即再次失眠；10天前无明显诱因出现失眠较前加重，每晚睡眠约2小时，无头痛，无发热，无意识障碍，无言语蹇涩，无肢体运动障碍，无心慌、胸闷，无咳嗽、咳痰，无呕吐，无腹痛，上述症状持续存在无缓解，急***求治。现症见：失眠，后枕部不适，偶有头晕，舌红，苔白腻，脉弦。患者自发病以来，神志清楚，精神尚可，饮食可，睡眠差，小便正常，偶有大便秘结。
既往史
既往"脑出血”病史3年余，经治疗后未留明显后遗症；同期发现"高血压、冠心病"；"脑梗塞"病史1年余，经治疗后未留明显后遗症；"脑血管供血不足"近1年，经治好转，平素口服"阿司匹林肠溶片，辛伐他汀片，卡托普利片，复方丹参滴丸"；否认"糖尿病"病史，否认"肝炎、结核"等传染病病史，无药、食物过敏史，无重大外伤及手术史，无输血史，预防接种史不详。
查体
T：36.0℃，P：67次/分，R：19次/分，BP：140/90mmHg
T:36.0℃ ,P:67次/分,R:19次/分,BP:140/90mmhg。神志清楚，精神尚可，步入病房，自动**，查体合作。双瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，口唇无紫绀，伸舌居中，颈软无抵抗，颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心律67次/分，律齐，心音正常，未闻及杂音。腹平软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾未及肿大，叩鼓音，无移动性浊音，肠鸣音正常。四肢肌力5级，双下肢无水肿。双侧Babinski征（-）。
辅助检查
经颅多普勒：左侧大脑中动脉及前动脉血流速度减慢，脑血流频谱欠佳S2〉S1，脑血管弹性减退。血氧饱和度监测：99﹪。
【诊治过程】
初步诊断
1.失眠 2.脑血管供血不足 3.高血压病 4.冠心病
鉴别诊断
脑出血：多于活动时发病，起病急，进展迅速，多有头痛恶心呕吐呈喷射性。头CT示高密度影。本病不支持。
诊治经过
入院后给予中医科护理常规，Ⅱ级护理，低盐低脂饮食，留陪人，测血压；治疗上给予口服"艾司唑仑、知柏地黄丸、倍他司汀片、氟桂利嗪胶囊、卡托普利、辛伐他汀"，静点"川芎嗪、脉络宁、香丹"以改善心脑微循环、控制血压及对症支持治疗；密切观察病情变化。
诊断结果
腰椎CT:腰椎骨质增生
下肢x线示:未见骨折。
病例来源：爱爱医
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