【病案介绍】
主诉
发热、右侧胸痛1天入院。
现病史
入院前1天,因着凉后出现发热,右侧胸部轻度疼痛,体温高达39.0℃,无咳嗽咳痰、无胸闷、气短、到当地门诊予以药物(具体药物及用量不详)治疗后症状稍好转,于30分钟前患者再次出现发热,在家未予任何处理,急来到我院,测体温39.4℃,胸片示:支气管炎。右侧胸膜炎。随即收入我科,患者自发病以来,精神饮食及睡眠均欠佳,二便正常
既往史
既往体健,无高血压、糖尿病病史,无肝炎、结核等传染病病史,无外伤、手术及输血史,否认药物及其它过敏史。预防接种史不详。
查体
T：39.4℃，P：96次/分，R：20次/分，BP：124/74mmHg
T:39.4℃ ,P:96次/分,R:20次/分,BP:124/74mmhg。神清,全身皮肤粘膜未见黄染,周身浅表淋巴结未触及肿大。口唇无发绀,咽部轻庋充血,颈软,甲状腺不大。两肺听诊呼吸音粗糙,两肺闻及轻度干鸣音。心界无扩大,心律96次/分,节律规整,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,无压痛、反跳痛,铀无包块,肝脾肋下未触及,叩鼓音,移动性浊音阴性,听诊肠鸣音正常存在。双肾区无叩痛,双下肢无水肿。四肢肌力、肌张力正常,生理反射存在,病理反射未引出。
辅助检查
胸片示:支气管炎。右侧胸膜炎。
【诊治过程】
初步诊断
1.急性支气管炎;2.右侧胸膜炎。
鉴别诊断
肺癌；多无急性感染中毒症状，有时咳嗽中带血丝，白细胞计数不高，痰液中发现癌细胞，后期可发生阻塞性肺炎，胸部检查可以发现肺门淋巴结肿大。
诊治经过
1.急性支气管炎护理常规,二级护理;2低盐低脂饮食;3.进一步检查:血、尿常规、肝肾功能等检查,待结果,4.治疗方案:静点阿莫西林克拉维酸、热毒宁、清开灵等药物对症治疗,观察病情变化。
诊断结果
1.急性支气管炎;2.右侧胸膜炎。
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