【病案介绍】
主诉
右侧肢体无力、头晕伴言语不利3小时入院。
现病史
于入院前2小时,无明显诱因出现右侧肢体无力、头晕伴言语不利,无头痛、无意识障碍、无呕吐,未予任何处理,休息后症状逐渐恢复正常,患者为进一步诊治,来到我院,检查头颅CT未见明显异常,随即门诊收入我科,患者自发病来,精神及食欲正常,睡眠正常,二便均正常。
既往史
患者既往高血压病史约2年,一直口服“尼莫地平片”控制,血压控制尚可,否认冠心病病史;否认糖尿病、慢性支气管炎等慢性病史,否认肝炎、结核及其他慢性传染病病史,无外伤及手术史,无食物及药物过敏史。预防接种史不详。
查体
T：36.5℃，P：64次/分，R：19次/分，BP：169/88mmHg
T:36.5℃ ,P:64次/分,R:19次/分,BP:169/88mmhg。发育正常,营养中等,全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律64次分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。神经系统:神志清楚,言语流利,查体合作。五官端正,双侧眼裂等大,无眼球震颤。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。下颌不偏,额纹对称,鼻唇沟对称,口角无歪斜,无声嘶,饮水无呛咳,吞咽反射正常存在,悬雍垂居中。四肢肌力、肌张力正常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射正常。双侧 Hoffman征(-)、 Babinski征(-)。脑膜**征:颈无抵抗, Kernig征阴性, Brudzinski征阴性
辅助检查
头颅CT未见明显异常
【诊治过程】
初步诊断
1.短暂性脑缺血发作;2.高血压2级。
鉴别诊断
颅内肿瘤；，患者一般无任何症状，当肿瘤逐渐发展时，有可能会影响到肢体功能或者嗅觉，视觉出现障碍，颅内压增高不明显，头颅ct以及磁共振，检查可确诊
诊治经过
1.送检血常规、尿常规、血脂、血糖、肝功能、肾功能等检查,待结果回报以指导进一步临床用药;2.内科二级护理、低脂低盐饮食,给予抗血小板聚集、活血、营养脑细胞、改善脑循环、降压、抗凝等药物治疗,及其对症处理,密切观察病情变化。
诊断结果
1.短暂性脑缺血发作;2.高血压2级。
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