【病案介绍】
主诉
头晕、耳鸣伴言语不利约15天 。
现病史
入院约15天前无明显诱因出现头晕、耳鸣、言语偶有不利,当时无头痛、胸闷、气短症状,无肢体活动障碍,在当地门诊予以口服及静点药物(具体药物及用量不详)后症状较前无明显减轻,为进一步诊治来到我院,检查头颅MRI示:左侧额叶及额颞部缺血改变。随即门诊收入我科,患者自发病来,精神稍差,食欲正常,睡眠尚可,二便均正常
既往史
患者既往3个月前因脑梗死在我科住院治疗,经治疗后患者口角向右轻度歪斜,伸舌右偏,四肢活动正常,言语正常,病情好转出院;否认高血压、冠心病史、否认药物过敏史。
查体
T：36.2℃，P：43次/分，R：19次/分，BP：101/66mmHg
T:36.2℃ ,P:43次/分,R:19次/分,BP:101/66mmhg。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律43次/分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。神经系统:神志清楚,言语流利,查体合作。五官端正,双侧眼裂等大,无眼球震颤,眼底未查。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。下颌不偏,额纹对称,鼻唇沟轻度变浅,口角轻度向右侧歪斜,伸舌轻度向右偏无声嘶,饮水无呛咳,吞咽反射正常存在,悬雍垂居中。四肢肌力、肌张力正常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射正常。双侧 Hoffman征(-)Babinski征(→)。脑膜**征:颈无抵抗, Kernig征阴性, Brudzinski征阴性。
辅助检查
颅MRI示:左侧额叶及额颞部缺血改变
【诊治过程】
初步诊断
1、脑梗死后遗症。2、心律失常窦性心动过缓。
鉴别诊断
脑出血；患者平时有高血压病史，多发生在情绪激动或者休息不好时候，突然发病，发病时突然出现昏迷恶心伴呕吐，头ct可发现出血灶高密度影，可鉴别。
诊治经过
1.送检血常规、尿常规、血脂、血糖、肝功能、肾功能等检查、检查胸部、腹部CT以寻找原发病灶,待结果回报以指导进一步临床用药;2.内科二级护理、低脂低盐饮食
诊断结果
1、脑梗死后遗症。2、心律失常窦性心动过缓。
病例来源：爱爱医
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