【病案介绍】
主诉
阵发性头晕伴视物模糊3个月入院。
现病史
入院前3个月,无明显诱因出现头晕伴视物模糊,呈阵发性,可自然缓解,不伴头痛,无恶心、呕吐,无视物旋转,无肢体活动障碍及走路不稳,神志清,精神可无抽搐,昏迷,无胸痛、胸闷,无大汗出,无大小便失禁,3个月来,病情时轻时重,测血压高,高时170/10mmhg,但未口服药物治疗,今为进一步诊治,而来我院共Ct示:脑萎缩。遂以“高血压3级”收住院。自发病以来,患者神志清,精神可,饮食及睡眠可,大小便如常
既往史
高血压病史5年,发现脂肪肝、肝功能异常5年、发现血糖高2年,未口服药物治疗,无冠心病病史,无肝炎结核及其他传染病病史,无外伤及药物过敏史
查体
T：36.5℃，P：82次/分，R：18次/分，BP：188/95mmHg
T:36.5℃ ,P:82次/分,R:18次/分,BP:188/95mmhg。全身皮肤粘膜未见黄染及出血点,周身浅表淋巴结未触及肿大。口唇无发绀,颈软甲状腺不大。两肺听诊呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音及哮吗音。心界不大,心律82次/分,节律规整,心音可,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,无压痛、反跳痛,触无包块,肝牌肋下未触及,叩鼓音,移动性浊音阴性,听诊肠吗音正常存在,双肾区无叩痛,双下肢无水肿。神经系统:神志清楚,精神可,查体合作,言语流利。五官端正,双侧瞳孔等大正圆,对光反射灵敏。口角无偏斜,四肢肌力、肌张力正常。双侧生理反射正常存在,病理反射未引出。
辅助检查
头CT示:脑萎缩
【诊治过程】
初步诊断
1.高血压3级;2.脂肪肝;3.高低密度脂蛋白胆固醇血症。
鉴别诊断
颅内肿瘤；，患者一般无任何症状，当肿瘤逐渐发展时，有可能会影响到肢体功能或者嗅觉，视觉出现障碍，颅内压增高不明显，头颅ct以及磁共振，检查可确诊
诊治经过
诊疗计划:1护理:二级护理;2.饮食:低盐低脂低糖饮食;3.进一步检查血尿常规待结果。4.治疗方案:给予口服，施慧达，静点丹参多酚酸盐、甘草酸二胶、等药物治疗,必要时头颅CT进一步检查,注意监测血糖、患者病情变化。
诊断结果
1.高血压3级;2.脂肪肝;3.高低密度脂蛋白胆固醇血症。
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