左上肢活动不利患者一例
发布人：
李宏康复医学科-康复科 副主任医师
更新时间：2018-10-10 17:28
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【病案介绍】
主诉
左上肢活动不利3个月余。
现病史
患者缘于3个月余前无明确诱因在安静状态下出现左上肢活动不利，左手麻木，不能持物，正常行走。无头晕、头痛及视物旋转，无意识障碍，无跌倒发作。到青龙县医院住院治疗，诊断为“脑梗死”，予“丁苯酞”等药物治疗，病情稳定后出院。仍左上肢活动不利，左侧膝关节疼痛，为行康复治疗，今入我院治疗。
既往史
有“左侧膝关节滑膜炎”病史5年，“糖尿病”病史3个月，血糖最高达8mmol/L，未予治疗。否认“结核、肝炎”等传染病史，否认“高血压、心脏病”等病史，否认药物和食物过敏史，无外伤及重大手术史，预防接种史不详。
查体
T：36.8℃，P：82次/分，R：16次/分，BP：130/80mmHg
T:36.8℃ ,P:82次/分,R:16次/分,BP:130/80mmhg。发育正常,神志清。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心律82次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾未触及，墨菲氏征（-）。移动性浊音阴性，肝区压痛叩击痛（-）。双肾区无叩击痛。腰椎叩击痛，直腿抬高试验阳性，双下肢无浮肿。肢体运动功能Brunnstrom分期：左上肢III期，左手III期，左下肢VI期，肌张力正常，病理征阴性。翻身、起坐均***完成，进食、穿脱衣、如厕等均需部分介助。双侧膝腱及跟腱反射存在。巴彬斯基征未引出，奥贲汉姆氏征未引出，克尼格氏征均未引出。
辅助检查
头颅CT：右侧基底节区腔隙性脑梗塞。心电图：窦性心律，82次/分，II III aVF导联ST压低。空腹血糖：6.9mmol/L。
【诊治过程】
初步诊断
1.脑梗死（恢复期） 左侧偏瘫 2.2型糖尿病 3.左膝关节滑膜炎 4.冠状动脉粥样硬化性心脏病 稳定型心绞痛
鉴别诊断
①.脑出血：多有高血压病史，起病急，表现头痛、头晕、呕吐，偏瘫、意识障碍，头颅CT示高密度血肿灶。
②.短暂性脑缺血发作：多发于50-70岁，起病突然，历时短暂，偏瘫等症状体征在24小时内完全消失，常反复发作，头颅CT无责任病灶。
诊治经过
入院后完善各项辅助检查。予阿司匹林肠溶胶囊口服以抑制血小板聚集，甲钴胺胶囊口服以营养神经，阿托伐他汀钙分散片口服以稳定斑块，消栓肠溶胶囊口服以活血通络。康复治疗予运动疗法促进运动功能恢复，中频治疗、激光治疗、低频治疗、拔罐疗法以促进神经肌肉功能恢复，艾灸治疗、红外线治疗以缓解左侧膝关节疼痛症状。
诊断结果
1.脑梗死（恢复期） 左侧偏瘫 2.2型糖尿病 3.左膝关节滑膜炎 4.冠状动脉粥样硬化性心脏病 稳定型心绞痛
【分析总结】
糖尿病患者很容易并发脑梗死，要注意饮食控制，适当锻炼，坚持使用降糖药物治疗。出现脑梗死后，要注意适当锻炼，做好康复训练，形成二级预防方案，防止复发，降低致残率。
病例来源：爱爱医
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