【病案介绍】
主诉
头晕,头痛一周,颅内占位,发现三天。
现病史
患者自诉于2015年07月因“颅内占位”于某中医院行手术治疗,于今年07月复查时再次发现颅内占位,于今年08月份在省会肿瘤医院行手术治疗。近一周出现头晕、头痛症状,言语欠流利,无明显恶心呕吐,四肢活动尚可,三天前在牡丹江肿瘤医院行头部CT检查,头部CT示,颅内占位性病变,今日为求手术治疗在家人陪同下来我院就诊,门诊以“颅内占位”收入我科系统治疗。
既往史
中年男性,2015年因颅内占位在牡丹江中医院行手术治疗。2016年因颅内占位在哈尔滨肿瘤医院行手术治疗。输血史两次。否认高血压、糖尿病、冠心病史,否认肝炎结核等传染病史,否认药物、食物过敏史,免疫接种按计划进行。
查体
T:36.5℃,P:90次/分,R:20次/分,BP:125/90mmHg
T:36.5℃ ,P:90次/分,R:20次/分,BP:125/90mmhg。体温: 36.5C、脉搏: 90次/分,呼吸: 20次/分、 血压: 125/90mHg, 意识清楚,言语欠流利,视物清楚,眼球运动自如,双侧瞳孔等大,同圆,左:右=2.0: 2.0,对光反射灵敏,耳鼻未见流液,左侧颞部颅骨部分缺失,四肢肌力肌张力正常,颈无抵抗、克氏布氏征均-),双下肢巴宾斯基征均(-)
辅助检查
外院头部CT示:颅内占位性病变
【诊治过程】
初步诊断
1.颅内占位性病变
鉴别诊断
1.与脑脓肿鉴别。体内常有各种原发感染灶,脑脓肿起病时发热,并有脑膜**征阳性。CT图像显示典型环状增强的脓肿灶,呈单个或多个。2.慢性硬膜下血肿:此类血肿由于头外伤轻微且时日较远,易被忽略或遗忘,多见老年人。临床表现已亚急性或慢性颅内压增高为主要特征,并逐渐加重,诊断需结合年龄、头外伤史及头颅CT扫描确定。
诊治经过
今疗计划:
脑外科入院常规。2.二级护理。B.自主**。
完善相关术前检查、检验。5.对症处置,择期手术治疗。
3.请上级医生的指导进一步诊疗。
诊断结果
1.颅内占位性病变
病例来源:爱爱医
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