【病案介绍】
主诉
左侧肢体活动障碍8天入院。
现病史
于入院前8天无明显诱因岀现左侧肢体活动障碍,随即摔倒,伴意识稍不清,无言语不利,无头痛、呕吐、天旋地转,无抽搐、伴二便失禁,当时今为求进一步系统诊治来我院就诊,故以“脑梗死”收住院。自发病以来,患者精神可,睡眠可,饮食可,二便正常,体重近期无明显变化。
既往史
高血压病史4年,目前口服“复方利血平片”,血压控制可,糖尿病病史4年,目前口服“二甲双胍”治疗,血糖控制可,否认无冠状动脉粥样硬化性心脏病、脑血管病病史,无肝炎、结核等传染病史,无外伤、手术及输血史,无药物及食物过敏史。
查体
T：36.4℃，P：68次/分，R：19次/分，BP：155/90mmHg
T:36.4℃ ,P:68次/分,R:19次/分,BP:155/90mmhg。听诊:两肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音,心界不大,心律68次/分,律规整,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软,无压痛、反跳痛及肌紧张,触无包块,肝脾肋下未触及,腹叩诊浊音,移动性浊音阴性,听诊肠鸣音正常存在。双肾区无叩痛,双下肢无指凹性水肿。专科查体:神志清楚,言语流利,两侧眼球活动好,无眼震,两侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。鼻唇沟对称,口角无偏斜,伸舌不偏。颈无抵抗。双下肢肌力Ⅳ级,肌张力均正常,双侧巴氏征阳性,共济失调征(-)。
辅助检查
头MRI示:右侧丘脑腔隙性软化灶两侧额深、顶深多发斑片状缺血性改变脑萎缩。
【诊治过程】
初步诊断
1.脑梗死2脑萎缩高血压2级(极高危)
鉴别诊断
颅内肿瘤；患者一般无任何症状，当肿瘤逐渐发展时，有可能会影响到肢体功能或者嗅觉，视觉出现障碍，颅内压增高不明显，头颅ct以及磁共振，检查可确诊
诊治经过
1.给予内科I级护理;2.低脂饮食3治疗上给予吡拉西坦氯化钠以营养脑细胞,依达拉奉静点抗自由基保护脑组织,盐酸川芎嗪静点活血通脉,奥扎格雷钠静点抗血小板聚集等对症支持治疗,根据检查结果、病情变化调整治疗方案
诊断结果
1.脑梗死2脑萎缩高血压2级(极高危)
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