主诉

呕吐伴意识模糊2小时

现病史

患者2小时前于酷热环境下大量出汗后出现头晕，全身湿冷，意识模糊并伴有恶心，呕吐一次，呕吐物为胃内容物，曾到当地卫生院诊断：中暑，给予补液等对症治疗，病情未见好转。今到我院就诊，2018年07月25日于我院门诊查头颅CT提示：1、左侧脑室前角旁腔隙性脑梗塞。2、右侧基底节及两侧颞叶软化灶形成。3、两侧额颞部硬膜下少量积液。4、脑萎缩。由门诊拟“1.中暑2.脑梗死”收入我科。病程中患者无头痛耳鸣，无视物旋转，无昏迷抽搐，无偏瘫失语，无昏迷抽搐，无口角歪斜，体重未见明显变化，睡眠可，精神欠佳，饮食差，大小便正常

既往史

平素健康状况:一般 疾病史:否认有“高血压、糖尿病”等病史 传染病史:否认“结核、伤寒、肝炎”等传染病史 预防接种史:无 预防接种药品:/ 手术外伤史:手术史：否认手术史 外伤史：否认外伤史 输血史:无输血反应:无 药物过敏史:否认药物过敏史 过敏药物名称:无

查体

T：36.0℃，P：66次/分，R：19次/分，BP：114/94mmHg
T:36.0℃,P:66次/分,R:19次/分,BP:114/94mmhg。一般情况：神色:少神发育:正常营养:不良 面容:慢性病容形态：正常语声：有力 表情:淡漠**:自动**气息：正常 神志:模糊配合检查:配合 其他:无特殊异常 皮肤粘膜色泽:正常 皮疹:无 皮下出血:无 毛皮分布:正常 皮肤温度:湿冷冷皮肤弹性:减退 水肿:无 肝脏:无蜘蛛痣:无 其他:无特殊异常 淋巴结浅表淋巴结肿大:无 头部头颅大小:正常畸形:无 其他:无特殊异常 眼:眼睑:正常结膜:正常 巩膜黄染:无角膜:正常 瞳孔:等大等圆，直径约2.5mm瞳孔对光反射:正常 其他:无特殊异常 耳:耳廓:正常 外耳道异常分泌物:无 乳突压痛:无听力障碍:无 其他:无特殊异常 鼻:鼻翼扇动:无异常分泌物:无 鼻窦压痛:无其他:无 口腔:唇:正常粘膜:正常 舌:正常齿:正常 扁桃体:正常咽:正常 其他:无特殊异常 颈部:颈项强直:无颈静脉:正常 肝颈静脉回流征:阴性气管:居中 甲状腺:正常其他:无 胸部:胸廓:桶状胸 胸骨压痛:无**:正常 其他:无特殊异常 肺:视征:呼吸运动正常 触诊:语颤:减弱胸膜摩擦感:无 叩诊:过清音 听诊:呼吸音:两肺呼吸音粗 啰音:两下肺可闻及散在湿啰音 语音传导:正常 胸膜摩擦音:无 其他:无特殊异常 心:视诊:心尖搏动:正常剑突下搏动:无 心尖搏动位置:正常 触诊:心尖搏动:正常 震颤:无 叩诊:心脏相对浊音界:正常 右(cm)肋间左(cm) 2Ⅱ3 2Ⅲ4 3Ⅳ6.5 Ⅴ8 (前正中线距锁骨中线9cm) 听诊:脉率:66次/分心律:整齐心律：66次/分 心音:正常P2﹦A2 附加心音:无 杂音:无 心包摩擦音:无 其他:无特殊异常 周围血管征:无 腹部:视诊:外形:正常胃型:无 肠型:无腹壁静脉曲张:无 手术瘢痕:无 触诊:全腹柔软 压痛:无反跳痛:无 腹部包块:无 肝脏:未触及 胆囊:未触及Murphy征:阴性 脾脏:未触及 肾脏:未触及 叩诊:肝浊音界:存在肝上界位于右锁骨中线第5肋间 叩痛:无移动性浊音:阴性 听诊:肠鸣音:正常气过水声:无 其他:无特殊异常 直肠**:未查 外生殖器:未查 脊柱:正常 四肢:正常 其他:/ 神经系统:生理反射存在，病理反射未引出。Glasgow昏迷评分：15分(能自行睁眼4分；能对答定向正确5分；能按吩咐完成运作6分；)。

辅助检查

2018.07.25血常规(急)示：白细胞计数(WBC)14.4*10^9/L，淋巴细胞百分率(LYMPH%)11%，中性粒细胞百分率(NEUT%)86.1%，中性粒细胞绝对值(NEUT#)12.4*10^9/L，血红蛋白测定(HGB)118g/L。2018.07.25电解质(急)示：钾(K)2.92mmol/L，氯(CL)109.5mmol/L，二氧化碳结合率(CO2cp)21.3mmol/l。2018.07.26血常规示：白细胞计数(WBC)15.6*10^9/L，淋巴细胞百分率(LYMPH%)7.2%，中性粒细胞百分率(NEUT%)89.6%，淋巴细胞绝对值(LYMPH#)1.12*10^9/L，中性粒细胞绝对值(NEUT#)13.98*10^9/L，血红蛋白测定(HGB)119g/L。2018.07.26肝功能示：谷草转氨酶(AST)123U/L，葡萄糖(GLU)11.59mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)0.74mmol/L，脂蛋白(a)(LP(a))325mg/L，胱抑素C(Cys-C)2.14mg/L。胸部CT提示：右肺上叶尖后段结节状及小片状高密度影，建议抗炎后复查排除占位。头颅CT提示：1、左侧脑室前角旁腔隙性脑梗塞。2、右侧基底节及两侧颞叶软化灶形成。3、两侧额颞部硬膜下少量积液。4、脑萎缩。心脏彩超提示：右心增大、左室舒张功能减退、三尖瓣中量返流、主动脉瓣少量返流。腹部彩超提示：淤血肝、胆囊炎

初步诊断

1.热射病 2.脑梗死 3.肺占位性病变(伴感染) 4.血容量不足性休克

鉴别诊断

在炎热夏季热浪期，遇有体温过高伴有昏迷患者首先应考虑到中暑诊断。在诊断中暑前，应与脑炎、脑膜炎、脑血管意外、脓毒病、甲状腺危象、伤寒及抗胆碱能药物中毒相鉴别。

诊治经过

完善入院相关检查，18.07.25血常规(急)示：白细胞计数(WBC)14.4*10^9/L，淋巴细胞百分率(LYMPH%)11%，中性粒细胞百分率(NEUT%)86.1%，中性粒细胞绝对值(NEUT#)12.4*10^9/L，血红蛋白测定(HGB)118g/L。2018.07.25电解质(急)示：钾(K)2.92mmol/L，氯(CL)109.5mmol/L，二氧化碳结合率(CO2cp)21.3mmol/l。2018.07.26血常规示：白细胞计数(WBC)15.6*10^9/L，中性粒细胞绝对值(NEUT#)13.98*10^9/L，血红蛋白测定(HGB)119g/L。2018.07.26肝功能示：谷草转氨酶(AST)123U/L，葡萄糖(GLU)11.59mmol/L。给予患者抗感染、补液、补充电解质、营养支持等对症治疗并依据患者病情变化调整治疗方案。7月27日查男性肿瘤标志物五项示：癌胚抗原(CEA)8.55ng/ml，前列腺特异性抗原(TPSA)5.47ng/ml。给予患者华蟾素胶囊。

诊断结果

1.热射病 2.脑梗死 3.肺占位性病变(伴感染) 4.血容量不足性休克

1.热射病是一种致命性急症，以高温和意识障碍为特征。起病前往往有头痛、眩晕和乏力。早期受影响的器官依次为脑、肝、肾和心脏。根据发病时患者所处的状态和发病机制，临床上分为两种类型：劳力性和非劳力性（或典型性）热射病。劳力性主要是在高温环境下内源性产热过多；非劳力性主要是在高温环境**温调节功能障碍引起散热减少。此例患者在高温环境下滞留过长时间，当属于非劳力性热射病。经常表现为表现皮肤干热和发红，84%～100%病例无汗，直肠温度常在41℃以上，最高可达46.5℃。病初表现行为异常或癫痫发作，继而出现谵妄、昏迷和瞳孔对称缩小，严重者可出现低血压、休克、心律失常和心力衰竭、肺水肿和脑水肿。约5%病例发生急性肾衰竭，可有轻、中度DIC，常在发病后24小时左右死亡，病情危重，应当充分告知病情，并签署知情同意书