【病案介绍】
主诉
月经不规则2个月,发热7天
现病史
13岁初潮,平素月经规则,7-8天/30天,量中等,无痛经。2个月前出现月经不规则,7-8天/10余天(具体不详),未行任何治疗,次月经:2018年9月初(具体不详),7天前出现无明显诱因发热,最高38.5℃,无咳嗽、咳痰等症状,于当地开口服药物治疗(具体药物不详),未见好转,随来我院行妇科B超(2180907078)提示:子宫前位大小约46X49X39m,轮廓清,内部回声均匀。内膜厚约7mm。宫腔内可见节育环回声,环上缘距宫底约28m。右侧附件未见明显异常。左侧附件区可见一管状无回声,范围约74X28m。超声提示:宫内节育环位置下移左侧附件区管状无回声(输卵管积液?)子宫及右侧附件未见明显异常。为行进一步治疗入我院。
既往史
既往体健;否认高血压病史、否认糖尿病病史、否认冠心病史,否认肝炎,核等传染病病史,否认外伤及输血史,否认药物及食物过敏史,预防接种史不详,系统回顾无特殊。孕1产1,25年前剖娩一男婴,半年后放置宫内节育器避孕至今。
查体
T：37.4℃，P：79次/分，R：18次/分，BP：140/80mmHg
T:37.4℃ ,P:79次/分,R:18次/分,BP:140/80mmhg。发育正常,营养中等,全身皮肤无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心脏浊音界不扩大,心律80次/分,节律规整
各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,腹部平坦,未触及包块,肝脾肋下未触及,无压痛无移浊,肠鸣音正常。妇科检查:已婚未产外阴,**通畅,宫颈肥大,光滑,宫体前位,正常大小,质中硬,左侧附件区轻度压痛,右侧附件区未及明显异常。
辅助检查
妇科B超提示:子宫前位,大小约46X49X39m,轮廓清,内部回声均匀。内膜厚约7mm。宫腔内可见节育环回声,环上缘距宫底约28m。右侧附件未见明显异常。左侧附件区可见管状无回声,范围约74X28m。超声提示:宫内节育环位置下移左侧附件区管状无回声(输卵管积液?)子宫及右侧附件未见明显异常。化验血常规回报:WBC13.3X109/L.HGB72g/LHCT23.7%PLT380X109L。尿常规回报:尿蛋白阴性,葡萄糖阴性。ECG提示:窦性心律。DR报告单:1.支气管肺炎2.两侧少量胸腔积液?c反应蛋白:88.6mg/L。
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治疗及时，