【病案介绍】
主诉
发现子宫肌瘤伴有月经不规则6+年
现病史
6年前出现月经不规则,周期20天,经期5天,无痛经,量正常,自感无其他不适,未行进一步检查治疗。未定期复查。近3个月来,月经周期17天左右,经期正常,量正常,无痛经,故2天前在镇卫生院行妇科B超检查提示:子宫肌瘤,大小约85X6.2cm,且多个肌瘤样回声。子宫左侧可见4.5X3.3cm液性暗区。做B超同时行摘环术,术后极少量**见血,无不适。现月经赶紧10天,为行进一步治疗入我院。
既往史
既往体健,否认糖尿病及传染病史。无外伤及输血史,否认药物过敏史。孕2产2,均为**顺产。
查体
T：36.3℃，P：80次/分，R：18次/分，BP：140/85mmHg
T:36.3℃ ,P:80次/分,R:18次/分,BP:140/85mmhg。发育正常,营养中等,全身皮肤无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心脏浊音界不扩大,心律92次/分,节律规整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,上腹部平坦,小腹微隆,肝脾肋下未触及,无压痛,叩无移浊,肠鸣音正常。妇科检查:经产外阴,**通畅,宫颈肥大,II°糜烂,质硬,宫体前位,增大似孕16周大小,表面凹凸不平,左侧宫角明显突出,无压痛,左侧附件区可触及一4X4cm肿物,囊性,活动好,无压痛,右侧附件区未触及明显异常。
辅助检查
妇科超声示:子宫前位,大小约105X109X82m,轮廓清，肌壁间可见多个低回声团块,其一大小约65X46m,边界清,形态规则,内膜厚约10mm。左侧卵巢可见一液性暗区,大小约36X26m,有壁。右侧附件未见异常。超声提示:1.子宫多发肌瘤2左侧卵巢囊肿3右侧附件未见异常。血常规回报:wBC8.1X10°/LHGB116g/LHCT36.80% PLT316X10°L。尿常规回报:尿蛋白阴性,葡萄糖阴性。TCT提示:未见上皮内病变。ECG提示:正常心电图。血糖(餐后)6.57mmo1/L。心脏彩超提示:未见异常。
【诊治过程】
初步诊断
1.异常子宫出血2.子宫肌瘤3.左侧卵巢囊肿
鉴别诊断
（1)良、恶性卵巢瘤:恶性卵巢瘤一般伴有腹水,腹胀,妇科B超提示:卵巢肿块回声实性较多,确诊待术后病理结果回报后(2)妊娠子宫:有停经史及早孕反应,根据查体及B超可鉴别。(3)子宫腺肌病:该病常伴有子宫增大,有继发性渐进性痛经史,妇科B超可鉴于诊断
诊治经过
完善各项检查，在全麻腹腔镜下子宫全切术+双侧输卵管切除术，手术顺利，术后病理结果回报：子宫平滑肌瘤，卵巢卵泡囊肿。术后恢复好。
诊断结果
1.异常子宫出血2.子宫肌瘤3.左侧卵巢囊肿
全部评论