【病案介绍】
主诉
月经不正常2个月,发现宫颈病变13天
现病史
患者平素月经规律,14岁7天/30天,2个月前出现月经不来潮,小腹有下坠感,14天前在当地中医院做妇科B超诊断:子宫肌瘤左侧附件区无回声宫颈多发那囊随后来我院做宫颈筛査,宫颈TT检查:上皮内低度病变,HPV检测结果:未发现检测范围内HPV型别的感染。随后去河北省医科大学第二医院进一步检查,**镜取活检,A片和C片(宫颈、活检)回报:宫颈慢性炎症B片(宫颈、活检)宫颈慢性炎症,局灶不除外髙级别鳞状上皮内病变,建议免疫组化进一步明确诊断。要求进一步治疗入我科。
既往史
既往体健,自诉26年前高血压,间断口服寿比山、降压0号、血压控制不理想,未系统调理血压情况。10年前萎缩性胃炎、胃出血、十二指肠溃疡,间断口服胃药(具体药名药量不详),1年前胃镜检查时发现胃息肉,行胃息肉切除术。10天前检查时发现甲状腺功能减退症,口服左甲状腺素钠片空腹半片1次/日,对胃复安有过敏史。无冠心病及糖尿病史,无外伤史,无输血史。20岁结婚,爱人体健,孕1产1,分娩均顺产,末次分娩时间26年前。
查体
T：36.8℃，P：80次/分，R：18次/分，BP：145/95mmHg
T:36.8℃ ,P:80次/分,R:18次/分,BP:145/95mmhg。发育正常,营养中等,全身皮肤无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心脏浊音界不扩大,心律80次/分,节律规整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,腹部平坦,未触及包块,肝脾肋下未触及,无压痛,叩无移浊,肠鸣音正常。妇科检查经产外阴,**通畅,白带量多,色白、有味,宫颈肥大,糜烂面I°,宫体后位,大于正常,质中硬,活动可,无压痛,双侧附件未触及明显异常。
辅助检查
妇科超声示(2180919079):子宫后位,大小约73X67X55m,轮廓清,内部回声均匀,后壁可见大小约36X35m不均匀回声团块,边界欠清。内膜厚约20,其内可见大小约5X5液性暗区。左侧附件区可见31X16液性暗区,有壁。右侧附件区未见明显异常。提示:子宫肌瘤子宫内膜增厚,宫腔内液性暗区左侧附件区囊肿右侧附件未见明显异常。双肾,输尿管,膀胱未见明显异常。心电图诊断信息:窦性心律V3-V6ST段压低。化验血常规回报:WC4.0X10°/LHGB122g/LHCT35.50%PLT234X10°L。尿常规回报:尿蛋白阴性,葡萄糖阴性。宫颈TCT检查:上皮内低度病变。宫颈HPV回报:未发现检测范围内HPV型别的感染。河北省医科大学第二医院宫颈活检(2018-9-17),A片和C片(宫颈、活检)回报:宫颈慢性炎症B片(宫颈、活检)宫颈慢性炎症,局灶不除外高级别鳞状上皮内病变,建议免疫组化进一步明确诊断。甲状腺B超示(2180909027):甲状腺峡部增厚甲状腺回声增粗、不均匀甲状腺血流信号丰富弹性显示未见明显异常。河北省胸科医院(2018-3-3):1.心肺CT平扫:未见明显异常。2.肝脏实质类圆形低密度灶。请结合临床。
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子宫肌瘤是女性生殖器官中最常见的一种良性肿瘤，也是人体中最常见的肿瘤之一，又称为纤维肌瘤、子宫纤维瘤。