摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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中度贫血疲乏、无力

张绿如内科-普通内科 主治医师

更新时间:2018-10-08 10:11

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病例摘要

【基本信息】女,46岁,农民

【病案介绍】

主诉

疲乏、无力3月余

现病史

约3月前,患者无明显诱因出现疲乏、无力症状,以活动后症状明显,当时无头昏、头晕,无发热、恶心、呕吐、无腹痛、腹泻,体重减轻等症状,无黑边、便血等,当时未在意,3月来上述症状间断持续存在,为诊治来我院就诊,门诊查血常规:HGB:70g/L,以“中度贫血”收住院,发病以来饮食一般,睡眠可,大小便正常,体重无明显变化。

既往史

既往体健。否认肝炎结核病史,否认食物药物花粉过敏史,否认外伤手术史,否认疫区疫水接触史,否认高血压、糖尿病等慢性病史,家族无遗传病史,无精神病史。平素月经规律。

查体

T:36.4℃,P:66次/分,R:18次/分,BP:110/70mmHg
T:36.4℃ ,P:66次/分,R:18次/分,BP:110/70mmhg。发育正常,营养中等,神志清,精神差,表情痛苦,扶入病房,强迫**,查体合作,全身皮肤黏膜无黄染及出血点,浅表淋巴结未触及肿大,头颅五官对称,眉毛无脱落,眼睑无水肿,眼球活动自如,结膜正常,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射存在,耳鼻对称无畸形,未见异常分泌物,唇无发绀,咽无充血,扁桃腺不大,颈软,气管居中,甲状腺不大,胸廓对称无畸形,双乳对称,双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音。心前区无隆起,心尖搏动在左锁骨中线第5肋间外侧约2cm,叩诊心界扩大,心律66次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软,全腹无压痛、反跳痛、肌紧张,肝脾未触及,肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形,双下肢无水肿。生理反射存在,病历反射未引出。

辅助检查

血常规:HGB:70g/L,心电图检查大致正常。其他检查结果待查。

【诊治过程】

初步诊断

中度贫血

鉴别诊断

1甲状腺功能减退:患者症状会有怕冷、乏力、腹胀、体毛脱落等症状,此患者没有上述症状;2肝炎:患者有消化不良,腹胀,皮肤黄染,瘙痒等症状,查肝炎系列可以鉴别;3肿瘤等慢性消耗性疾病:患者会有身体消瘦,乏力,疼痛等相关症状,肿瘤系列可以鉴别;4再生障碍性贫血:检查血常规会有造血功能障碍,血细胞缺乏等。

诊治经过

入院后给予补充铁剂,B族维生素,氨基酸等治疗

诊断结果

中度贫血

【分析总结】


此患者为女性,乏力入院,血常规检查中度贫血,排除了出血性疾病及消耗性疾病后,给予补充铁剂,B族维生素、氨基酸等治疗。促进血红蛋白生成。

病例来源:爱爱医

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