摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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短暂性脑缺血发作、高血压、头晕、恶心

张绿如内科-普通内科 主治医师

更新时间:2019-05-31 15:57

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病例摘要

【基本信息】女,65岁,居民

【病案介绍】

主诉

头晕、恶心伴出汗2小时

现病史

约2小时前,患者无明显诱因出现头昏头晕,眼前发黑,伴恶心,未呕吐,意识丧失约10秒钟左右恢复,当时无头痛,发热,无腹痛、腹泻等,家属急忙拨打120 送来我院,门诊做头颅MRI显示正常,以“短暂性脑缺血发作”收住院,大便以来未进饮食,未解二便,体重无明显变化。

既往史

既往有糖尿病,高血压,高血脂10余年。否认肝炎结核病史,否认食物药物花粉过敏史,否认外伤手术史,否认疫区疫水接触史,家族无遗传病史,无精神病史。

查体

T:36.2℃,P:76次/分,R:18次/分,BP:140/85mmHg
T:36.2℃ ,P:76次/分,R:18次/分,BP:140/85mmhg。发育正常,营养中等,神志清,精神差,面色苍白,背入病房,自动**,查体合作,全身皮肤黏膜无黄染及出血点,浅表淋巴结未触及肿大,头颅五官对称,眉毛无脱落,眼睑无水肿,眼球活动自如,结膜正常,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射存在,耳鼻对称无畸形,未见异常分泌物,唇无发绀,咽无充血,扁桃腺不大,颈软,气管居中,甲状腺不大,胸廓对称无畸形,双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音。心前区无隆起,心尖搏动在左锁骨中线第5肋间外侧约2cm,叩诊心界扩大,心律76次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软,全腹无压痛、反跳痛、肌紧张,肝脾未触及,肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形,双下肢无水肿。生理反射存在,病历反射未引出。

辅助检查

入院后急查随机血糖7.8mmol/L;心电图:窦性心律,T波改变

【诊治过程】

初步诊断

1短暂性脑缺血发作 2高血压3级(很高危组) 3高脂血症 4 2型糖尿病 5冠心病

鉴别诊断

1,脑梗塞:有头昏、头晕症状,伴恶心、呕吐,有高血压病史,头颅CT或磁共振可以诊断;2 脑出血,患者高血压控制不好,或者脑血管畸形导致,头痛进行性加重,伴有意识障碍,肢体功能障碍,头颅CT或磁共振可以诊断

诊治经过

入院后给予吸氧,胰岛素降糖,低分子肝素皮下注射,阿司匹林口服,瑞舒伐他汀降脂固斑,脑蛋白水解物促进脑代谢,控制血压等综合治疗

诊断结果

1短暂性脑缺血发作 2高血压3级(很高危组) 3高脂血症 4 2型糖尿病 5冠心病

【分析总结】


短暂性脑缺血发作(TIA),由于各种原因导致颈部血管病变引起,控制好基础疾病,可以有效预防发生。

病例来源:爱爱医

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全部评论

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n****e 新手达人

必须先用中药解决患者的大小便通畅问题,才可以言治疗身体疾病,不然做多少错多少。白花钱不见效,尤其是不要给西医治疗,那是把患者推向死亡的边缘。大小便一通,身体具备的各种症状会消除不少。

凝*********夫 新手达人

BP:140/85mmhg,随机血糖7.8mmol/L,有无心律失常,有无眩晕耳鸣及听力变化,有无加用活血化瘀等改善循环药物

王兴觉 普通内科医师

病例典型,非常值得学习;

李春艳 普通内科副主任医师

患者多发高危因素,现在是多见的情况,病情容易反复加重。

王如胜 心血管内科副主任医师

非常不错的病历,学习了

c*********l 新手达人

应该做头颅血管检查,进一步诊断治疗

l****4 新手达人

是不是可以适当用些活血类的药物,是否需要和美尼尔综合征鉴别,随机血糖7.8mmol/L 应该暂时还不用胰岛素控制血糖吧,糖化血红蛋白是多少,血糖在院期间是否有检测。

z****m 新手达人

是否加改善脑部血供的药:血塞通