主诉

头痛、头晕3年。

现病史

患者于3年前无明显诱因出现持续性头晕，双侧额、颞部疼痛；光**时头痛加重，减弱光照时头痛可缓解，遂平时带上平光眼镜遮挡，休息后可缓解，头痛不影响日常活动，平素睡眠欠佳，无心悸、胸闷，无饮水呛咳，无视物模糊、视力下降，无眩晕，无四肢乏力，无麻木等感觉异常。

既往史

有高血压病史3年，平时有服药（卡托普利片 1片），血压控制较理想；颈椎病史3年；否认肝炎、结核 等传染病史，否认冠心病史、糖尿病等慢性病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体

T：36.6℃，P：67次/分，R：18次/分，BP：145/98mmHg
T:36.6℃ ,P:67次/分,R:18次/分,BP:145/98mmhg。神清，构音清晰，时间、地点、人物定向力正常及远、近记忆力、叛断力、理解力、计算力正常，自知力存在，情绪正常。颈无抵抗，Kernig、Brudzinski征阴性。头颈面部及脊柱、四肢无畸形，头部无压痛，无强迫头位，听诊无血管杂音。粗测嗅觉及远、近视力正常，视野无缺损。眼底检查：视**边界清晰，动：静脉=2：3。眼睑无下垂，眼球位置居中，各向活动无受限，未见眼球震颤，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，直、间接对光反射灵敏，调节、辐辏反射存在。颜面部痛温触觉正常，张口无偏斜，咬颞肌有力，角膜反射正常。未见面肌抽搐，眼裂对称，双侧额纹、鼻唇沟无变浅，舌前2/3味觉存在。粗测听力正常，Rinne试验双侧均阳性，Weber试验居中。发音正常，无饮水呛咳、吞咽困难，软腭上抬有力，悬雍垂居中,咽反射正常,舌后1/3味觉存在。转颈、耸肩对称有力。口腔中舌位居中,伸舌无偏斜，右侧舌肌萎缩，无纤颤，左侧舌肌无萎缩及纤颤。未见不自主运动，右利手，无肌肉萎缩，肌张力正常，四肢肌力远端、近端均为Ⅴ级。双侧指鼻试验、轮替试验、跟膝胫试验，Romberg's征阴性，姿势、步态正常。躯干和四肢痛温触觉及关节位置觉、音叉振动觉、皮层觉正常。双侧桡骨膜、肱二头肌、肱三头肌反射及膝、踝反射（++），Hoffmann、Rossolimo征（-），上、中、下腹壁反射、跖反射、**反射存在。双侧Babinski、Chaddock、Oppenheim、Gordon征（-），无强握反射及脊髓自主反射。皮肤色泽及皮温正常，无汗腺分泌障碍,大小便正常，皮肤划痕征阴性。

辅助检查

头颅ct未见异常。颈椎正侧+双斜位：心肺膈未见异常。 颈椎退行性变，颈3/4、5/6椎间盘突出待排。 普通脏器(彩超)肝、胆、胰、脾+双肾、输尿管、膀胱(女)+子宫、附件：子宫符合绝经期改变 ，肝、胆、脾、胰、双肾、膀胱未见明显异常床旁心电图(十五导联)(无线心电);：窦性心律不齐 ，T波改变。 血常规：白细胞(WBC)9.87×10^9/L↑，中性粒细胞绝对值(GR#)6.38×10^9/L↑，红细胞(RBC)5.64×10^12/L↑，血红蛋白(HGB)116G/L。 凝血五项：纤维蛋白原测定(Fib)4.17g/L↑。甲状腺功能、肝肾功能、尿便常规均未见明显异常。HAMA：可能有焦虑，HAMD：可能有抑郁，匹兹堡睡眠质量：睡眠有多方面的困难。

初步诊断

1.紧张性头痛 2.陈旧性脑梗死 3.高血压3级 高危组 4.颈椎病 5.睡眠障碍 6.焦虑 状态。

鉴别诊断

病毒性脑炎：多有前驱感染病史，多见于成人，首发症状多为精神行为异常、局灶性神经功能缺损、不同程度的意识障碍等症状和体征，脑脊液：压力轻度到中度升高，白细胞数50-500）*106/L,蛋白可升高，多低于1.5g/l.脑电图、影像可见以颞叶、额叶的继发改变！该患者发作48小时未在发作。

诊治经过

予以阿托伐他汀钙片降脂稳斑、硫酸氢氯吡格雷片抗血小板、银杏达莫注射液改善循环、甲磺酸倍他司汀片止晕、***改善睡眠、盐酸替扎尼定片止痛、雷贝拉唑钠肠溶胶囊护胃等对症支持治疗。避免头痛诱发因素：要预防偏头疼的发作，首先消除或减少偏头疼的诱因，日常生活中应避免强光线的直接**，如避免直视汽车玻璃的反光，避免从较暗的室内向光线明亮的室外眺望。避免对视光线强烈的霓虹灯。避免情绪紧张，避免服用血管扩张剂等药物，避免饮用红酒和进食含奶酪的食物，咖啡、巧克力、熏鱼等。　

诊断结果

1.紧张性头痛 2.陈旧性脑梗死 3.高血压3级 高危组 4.颈椎病 5.睡眠障碍 6.焦虑 状态。

其实，我个人认为，高血压的治疗还是西医比较好。尽管身为中国人，应该大力支持中医，但是对于可以明确机制的疾病，还是选择更加针对性的药物比较好。这样才能对疾病的发展更有把握。