【病案介绍】
主诉
腹胀、恶心、乏力半月余
现病史
半月前，患者无明显诱因出现腹胀、恶心、进食不佳，无食欲，乏力症状，当时无发热，呕吐、腹痛、腹泻症状，在家自服健胃消食片，吗丁啉后，症状缓解不明显，为诊治来我院就诊，门诊以“慢性乙肝，肝硬化？”收住院，发病以来饮食差，睡眠可，大便正常，体重无明显变化。
既往史
既往有乙肝病史20余年，一直服用阿德福韦酯片治疗，否认食物药物过敏史，否认外伤手术史，否认结核病史，否认疫区疫水接触史，否认高血压，糖尿病等病史，家族无遗传病史。
查体
T：36.4℃，P：78次/分，R：20次/分，BP：130/80mmHg
T:36.4℃ ,P:78次/分,R:20次/分,BP:130/80mmhg。发育正常，营养中等，神志清，精神差，步入病房，自动**，查体合作，全身皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官对称，眉毛无脱落，眼睑无水肿，眼球活动自如，结膜正常，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在，耳鼻对称无畸形，未见异常分泌物，唇无发绀，咽无充血，扁桃腺不大，颈软，气管居中，甲状腺不大，胸廓对称无畸形，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动在左锁骨中线第5肋间外侧约2cm，叩诊心界无扩大，心律78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，腹部无静脉曲张，全腹无压痛，反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，各关节活动正常，双下肢无水肿。生理反射存在，病历反射未引出。
辅助检查
腹部B超：肝硬化，病理胆囊，脾大；肝纤四项：HA154.82ng/ml，PIIIP45.15ng/ml；甲胎蛋白正常。肝功：ALT：69U/L，AST：72U/L，白蛋白38.3g/L，总胆红素：65umol/L；直接胆红素：36.6umol/L。乙肝病毒定量1.62E+3
病例来源：爱爱医
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全部评论
乙肝肝硬化 脾大 肝细胞性黄疸
1.慢性乙型病毒性肝炎
乙肝后肝硬化失代偿期 继发性脾亢
慢性乙型肝炎，肝炎后肝硬化，脾大。
临床诊断：乙型肝炎病毒性肝硬化失代偿期。 肝功能减退 诊断依据：1,腹胀，恶心，乏力半月余。乙肝20余年口服抗病毒药物治疗 2,查体:无明显阳性体征。 3,辅助检查：腹部B超：肝硬化，病理胆囊，脾大；肝纤四项：HA154.82ng/ml，PIIIP45.15ng/ml；甲胎蛋白正常。肝功：ALT：69U/L，AST：72U/L，白蛋白38.3g/L，总胆红素：65umol/L；直接胆红素：36.6umol/L。乙肝病毒定量1.62E+3 治疗原则:保肝，防止并发症，对症治疗。
根据患者的症状，体征以及辅助检查，可以诊断为乙型肝炎肝硬化。
肝硬化。肝功能异常。乙型肝炎。脾大
1.乙型肝炎肝硬化2.肝功能不全
目前，根据病史及相关检查诊断为乙肝后肝硬化。
完全同意医生的诊断结果。病人平时要注意饮食卫生和饮食习惯。饮食要清淡。每次吃饭也吃5，6分饱
慢性乙型病毒性肝炎，肝炎后肝硬化。
慢性乙型肝炎 陈旧性肝硬化 病理胆囊 脾大
初步判断：慢性乙肝，肝硬化。