【病案介绍】
主诉
腹胀、恶心、乏力半月余
现病史
半月前,患者无明显诱因出现腹胀、恶心、进食不佳,无食欲,乏力症状,当时无发热,呕吐、腹痛、腹泻症状,在家自服健胃消食片,吗丁啉后,症状缓解不明显,为诊治来我院就诊,门诊以“慢性乙肝,肝硬化?”收住院,发病以来饮食差,睡眠可,大便正常,体重无明显变化。
既往史
既往有乙肝病史20余年,一直服用阿德福韦酯片治疗,否认食物药物过敏史,否认外伤手术史,否认结核病史,否认疫区疫水接触史,否认高血压,糖尿病等病史,家族无遗传病史。
查体
T:36.4℃,P:78次/分,R:20次/分,BP:130/80mmHg
T:36.4℃ ,P:78次/分,R:20次/分,BP:130/80mmhg。发育正常,营养中等,神志清,精神差,步入病房,自动**,查体合作,全身皮肤黏膜无黄染及出血点,浅表淋巴结未触及肿大,头颅五官对称,眉毛无脱落,眼睑无水肿,眼球活动自如,结膜正常,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射存在,耳鼻对称无畸形,未见异常分泌物,唇无发绀,咽无充血,扁桃腺不大,颈软,气管居中,甲状腺不大,胸廓对称无畸形,双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音。心前区无隆起,心尖搏动在左锁骨中线第5肋间外侧约2cm,叩诊心界无扩大,心律78次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软,腹部无静脉曲张,全腹无压痛,反跳痛,肝脾肋下未触及,移动性浊音阴性,肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形,各关节活动正常,双下肢无水肿。生理反射存在,病历反射未引出。
辅助检查
腹部B超:肝硬化,病理胆囊,脾大;肝纤四项:HA154.82ng/ml,PIIIP45.15ng/ml;甲胎蛋白正常。肝功:ALT:69U/L,AST:72U/L,白蛋白38.3g/L,总胆红素:65umol/L;直接胆红素:36.6umol/L。乙肝病毒定量1.62E+3
病例来源:爱爱医
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全部评论
乙肝肝硬化 脾大 肝细胞性黄疸
1.慢性乙型病毒性肝炎
乙肝后肝硬化失代偿期 继发性脾亢
慢性乙型肝炎,肝炎后肝硬化,脾大。
临床诊断:乙型肝炎病毒性肝硬化失代偿期。 肝功能减退 诊断依据:1,腹胀,恶心,乏力半月余。乙肝20余年口服抗病毒药物治疗 2,查体:无明显阳性体征。 3,辅助检查:腹部B超:肝硬化,病理胆囊,脾大;肝纤四项:HA154.82ng/ml,PIIIP45.15ng/ml;甲胎蛋白正常。肝功:ALT:69U/L,AST:72U/L,白蛋白38.3g/L,总胆红素:65umol/L;直接胆红素:36.6umol/L。乙肝病毒定量1.62E+3 治疗原则:保肝,防止并发症,对症治疗。
根据患者的症状,体征以及辅助检查,可以诊断为乙型肝炎肝硬化。
肝硬化。肝功能异常。乙型肝炎。脾大
1.乙型肝炎肝硬化2.肝功能不全
目前,根据病史及相关检查诊断为乙肝后肝硬化。
完全同意医生的诊断结果。病人平时要注意饮食卫生和饮食习惯。饮食要清淡。每次吃饭也吃5,6分饱
慢性乙型病毒性肝炎,肝炎后肝硬化。
慢性乙型肝炎 陈旧性肝硬化 病理胆囊 脾大
初步判断:慢性乙肝,肝硬化。