摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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大量饮酒后出现恶心、呕吐不适感急性胰腺炎

张绿如内科-普通内科 主治医师

更新时间:2018-09-29 14:06

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病例摘要

【基本信息】男,30岁,职员

【病案介绍】

主诉

上腹痛痛2小时

现病史

约4小时前,患者和朋友聚会时,大量饮酒后出现恶心、呕吐不适感,当时无发热,头痛、腹泻症状,2小时前,上腹部出现刀割样疼痛,为诊治来我院就诊,门诊行上腹部CT检查示:1考虑胰腺炎,结核实验室检查,2考虑胆道梗阻,3脾大。以“胰腺炎”收住院,发病以来饮食睡眠可,大小便正常,体重无明显变化。

既往史

既往体健,否认食物药物过敏史,否认外伤手术史,否认肝炎结核病史,否认疫区疫水接触史,否认高血压,糖尿病等病史,家族无遗传病史。

查体

T:36.6℃,P:78次/分,R:20次/分,BP:120/80mmHg
T:36.6℃ ,P:78次/分,R:20次/分,BP:120/80mmhg。发育正常,营养中等,神志清,精神差,步入病房,自动**,查体合作,全身皮肤黏膜无黄染及出血点,浅表淋巴结未触及肿大,头颅五官对称,眉毛无脱落,眼睑无水肿,眼球活动自如,结膜正常,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射存在,耳鼻对称无畸形,未见异常分泌物,唇无发绀,咽无充血,扁桃腺不大,颈软,气管居中,甲状腺不大,胸廓对称无畸形,双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音。心前区无隆起,心尖搏动在左锁骨中线第5肋间外侧约2cm,叩诊心界无扩大,心律78次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软,上腹部深压痛(+),反跳痛(-),肝脾肋下未触及,肠鸣音正常,**,外生殖器未查。脊柱四肢无畸形,各关节活动正常,双下肢无水肿。生理反射存在,病历反射未引出。

辅助检查

上腹部CT检查示:1考虑胰腺炎,结核实验室检查,2考虑胆道梗阻,3脾大。淀粉酶:1377U/L。

【诊治过程】

初步诊断

急性胰腺炎

鉴别诊断

结核发病过程,辅助检查可以诊断,无需鉴别

诊治经过

入院后给予禁食,654-2静脉滴注,抑制腺体分泌,解痉止痛,奥曲肽皮下注射,抑制胃酸,保护胃黏膜,支持治疗。

诊断结果

急性胰腺炎

【分析总结】


此患者酒后发病,上腹部CT及淀粉酶检查支持胰腺炎的诊断,给予抑制腺体分泌,解痉止痛,支持等治疗。

病例来源:爱爱医

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m****9 新手达人

学习了,感受楼主。很清晰。

王庆春 消化内科副主任医师

这种情况应该是大量饮食导致的十二指肠**头水肿,胰液排泄不畅,而引起的急性胰腺炎的,需先禁食,输液,用生长抑素和抗生素治疗观察。