脑梗塞合并糖尿病、高脂血症、高血压1例
黄晓雷内科-神经内科 主治医师
更新时间：2018-09-29 11:50
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【病案介绍】
主诉
头晕、言语不清、右侧肢体活动不灵2天
现病史
患者入院前2天无明显原因及诱因开始头晕、言语不清，同时伴有右侧肢体行走困难，上举费力。无明显头痛，饮水呛咳、吞咽困难，无意识丧失及四肢抽搐。症状为持续性。在附近的乡镇医院行头颅CT：多发性腔隙性脑梗塞。来我科住院治疗，以脑梗塞收入院。患者病来无发热。二便正常。近期体重无明显变化。
既往史
患者二型糖尿病五年，应用诺和锐胰岛素控制，高血压病10年，最高时可达220/100mmHg，平时每日口服尼福达，每天1片，血压控制尚可。血糖控制不佳。无心脏病等病史，无食物药物过敏史，无手术外伤病史。
查体
T：36.5℃，P：56次/分，R：20次/分，BP：159/100mmHg
T:36.5℃ ,P:56次/分,R:20次/分,BP:159/100mmhg。神志清楚，语言不流利。查体合作，记忆力、计算力、定向力正常。无眼睑下垂，双瞳等大正圆，D=3.0mm，对光反射灵敏。眼球运动不受限，双眼可见水平眼震。面部痛觉正常对称，右侧鼻唇沟浅，伸舌偏右。悬雍垂居中。右侧上下肢肌力3级，左侧上下肢肌力5级。右侧肢体肌张力降低。无肌萎缩。无不自主运动。深浅感觉正常。右侧Babinski征+，余正常。
辅助检查
患者血糖，血压，血脂，均控制不好，头颅磁共振显示左侧基底节区急性脑梗塞，左侧大脑中动脉闭塞
【诊治过程】
初步诊断
1.脑梗塞
2.2型糖尿病
3.高血压3级（极高危）
4.高脂血症
鉴别诊断
1.脑出血：中老年患者，有长期高血压病史，于活动中或情绪激动时起病，起病突然，头迷症状常持续不缓解或进行性加重，中枢神经系统检查可见眼震及共济失调。头ct可见病灶呈高密度影。 此患者CT未见出血病灶，因此排除脑出血。
诊治经过
入院后发病已经超过4.5小时，不考虑静脉溶栓，给予拜阿司匹林，奥扎格雷抗血小板聚集，阿托伐他汀降血脂稳定板块，丹参川芎嗪活血化瘀，给予依达拉奉清除氧自由基，给予尤瑞克林促进侧枝重建。治疗1周已经明显好转。住院14天后，患者好转出院。
诊断结果
入院后发病已经超过4.5小时，不考虑静脉溶栓，给予拜阿司匹林，奥扎格雷抗血小板聚集，阿托伐他汀降血脂稳定板块，丹参川芎嗪活血化瘀，给予依达拉奉清除氧自由基，给予尤瑞克林促进侧枝重建。治疗1周已经明显好转。住院14天后，患者好转出院。
【分析总结】
入院后发病已经超过4.5小时，不考虑静脉溶栓，给予拜阿司匹林，奥扎格雷抗血小板聚集，阿托伐他汀降血脂稳定板块，丹参川芎嗪活血化瘀，给予依达拉奉清除氧自由基，给予尤瑞克林促进侧枝重建。治疗1周已经明显好转。住院14天后，患者好转出院。
病例来源：爱爱医
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