左输尿管上端结石伴左肾积水
曾宪付外科-泌尿外科 主任医师
更新时间：2018-09-28 14:46
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【病案介绍】
主诉
间断性左腰部胀痛不适一月余。
现病史
患者自述缘于一个月前，无明显诱因起病，感左侧腰腹部胀痛不适，呈持续胀痛，无阵发性加重，不向其他部位放射，无恶心及呕吐，无畏寒、发热，无尿频及尿痛，无排尿困难及肉眼血尿等症状，未予任何诊治，感腰部胀痛逐渐加重，右侧腰部也出现胀痛。病后在长岭镇卫生院行双肾彩超检查，诊断为“左肾结石伴积液”，并在当地卫生院行输液及抗炎治疗一周,效果不佳，为求进一步治疗，故今日来我院就诊，我科以“左肾结石伴积水”收住入院。
病程中，患者精神、饮食、睡眠尚可，大小便无明显异常，体力无明显下降。
既往史
无高血压及心脏病史，无结核及肝炎等传染病史，无外伤及手术史，无药物及食物过敏史，无家族遗传病史。
查体
T：36.6℃，P：87次/分，R：20次/分，BP：138/85mmHg
T:36.6℃ ,P:87次/分,R:20次/分,BP:138/85mmhg。 神志清楚，发育正常，营养中等,步入病室，查体合作，对答切题。全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，五官端正，眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆,D2.5mm，对光反射灵敏，眼球活动自如，双侧额纹、鼻唇沟对称，口唇无紫绀，伸舌居中，咽部不红，双侧扁桃体无肿大。颈软，无抵抗力，双侧颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺无肿大。胸廓对称，呼吸运动均等，双肺叩诊呈清音，双侧呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位置正常，心浊音界无扩大，心律87次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，无肠型及蠕动波，腹壁静脉无扩张，腹肌柔软，全腹无明显压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及,墨菲氏征（-），腹部无肿块，左肾区叩击痛明显，右肾区无明显叩击痛，无移动性浊音，肠鸣音正常。**及外生殖器未查。四肢及脊柱无畸形，活动自如，生理性反射存在，病理性反射未引出。
专科检查： 腹部平坦，无肠型及蠕动波，腹壁静脉无扩张，腹肌柔软，全腹无明显压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及,墨菲氏征（-），腹部无肿块，左肾区叩击痛明显，右肾区无叩击痛，无移动性浊音，肠鸣音正常。
辅助检查
泌尿系CT左输尿管上端结石伴左肾积水
【诊治过程】
初步诊断
左输尿管上端结石伴左肾积水
鉴别诊断
本病可与腰肌劳损相鉴别，后者常于做体力活动后或长时间站立后疼痛加剧，体表有局部压痛点。作B超及CT检查无阳性发现，可作鉴别。
诊治经过
在连硬外麻醉下行“左侧经皮肾镜下钬激光碎石取石术”。术中镜下探查见左侧输尿管上端有一枚大小约2.2cm×2.0cm的不规则结石，结石呈黄褐色，质地较硬,表面粗糙与输尿管粘膜粘连紧密，周围有较多肉芽组织包绕，输尿管上端扭曲。用钬激光将结石击碎成２mm右右的小结石，并经鞘冲出体外，检查肾盂及肾内各小盏内无残余结石碎片，放置双J管及肾造瘘管各一根，左肾造瘘管于腰部皮肤缝合固定。术中出血较少,手术进行较顺利，安全返回病房。术中诊断：左输尿管上端结石伴左肾积水；术中诊断与术前诊断相符,术后行抗感染、止血、支持及对症治疗，注意观察生命体征及肾造瘘管引流尿液颜色、尿量情况。
诊断结果
左输尿管上端结石伴左肾积水
【分析总结】
患者一般情况较好，无明显自觉不适，无畏寒及发热等症状。查体：生命体征尚正常，心肺及腹部检查未见明显异常。左腰部肾造瘘管孔无红肿及渗液，闭合较好，导尿管于昨日拔除，自主排尿正常。现患者左肾及输尿管结石已临床治愈，无特殊治疗，今日出院休息，告知出院后须注意事项，办理出院手续。嘱患者出院后注意休息，避免剧烈运动及重体力劳动,忌饮酒及辛辣食物，勿憋尿，多饮水，促进肾内炎性沉渣排除，定期复查，体内双J管于出院后四十天左右***拔除，不适随诊。
病例来源：爱爱医
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