摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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中医诊治急性胃炎,保和丸合四物汤效果如何?

王刚中医科-中医综合科 主治医师

更新时间:2019-05-31 19:57

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病例摘要

【基本信息】女,70岁,农民

【病案介绍】

主诉

腹痛、恶心、呕吐7小时。

现病史

现病史:7小时前,患者饭后,出现腹痛呈持续性疼痛不适,针扎样疼痛,伴恶心、呕吐,呕吐4次,呕吐物为胃内容物,非喷射状。无腹泻、黑便,无头晕、头痛、头沉,无胸痛、心悸、胸闷、呼吸困难,无明确不洁饮食史。在外未治疗,为进一步系统治疗,现来诊。门诊以“急性胃炎”收入院,患者自发病以来,神志清,精神差,饮食差,睡眠可,大小便正常体重无明显变化。 中医望、闻、问、切诊:患者神疲乏力,舌苔厚腻,脉滑实。

既往史

既往“冠心病”病史1年余。否认肝炎和结核等传染病病史,否认高血压、冠心病、糖尿病病史,无外伤、手术、输血史,无药物和食物等过敏史,预防接种史不详。系统回顾无其他重要病史记载。

查体

T:36.6℃,P:68次/分,R:16次/分,BP: 130/80mmHg
T:36.6℃ ,P:68次/分,R:16次/分,BP: 130/80mmhg。老年女性患者,发育正常,营养中等;神志清楚,精神不振,呼吸平稳,平卧位,查体合作。全身皮肤及黏膜无黄染及皮下出血,无静脉曲张、蜘蛛痣,无局部肿胀、包块,全身浅表淋巴结未触及。头颅无畸形,眼睑无浮肿,睑结膜无充血,巩膜无黄染;瞳孔两侧等大等圆,直径约3.0mm左右,对光反应、调节反应灵敏。耳廓无畸形,外耳道无分泌物,听力正常,唇无发绀,伸舌居中,舌活动自如,咽部无充血;扁桃体不大,悬雍垂居中。颈无抵抗,未见颈静脉充盈、颈动脉怒张,肝静脉回流征阴性。气管居中,甲状腺不大,胸廓对称,肋间隙无增宽,双肺呼吸运动两侧对称,节律均等;两侧语颤对称,无胸膜摩擦感,双肺叩清音,两肺呼吸音粗糙,未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起,剑突下未见心尖搏动,心律68次/分,心律齐,心音低弱,各瓣音区听诊区未闻及病理性杂音及心包摩擦音。腹部平坦,腹壁无静脉曲张,未见肠型及蠕动波,腹壁柔软,上腹部压痛无反跳痛,肝脾肋下未触及,全腹未触及包块,移动性浊音阴性;肠鸣音正常,两季肋部及肾区无叩痛,外阴及**未查。脊柱无畸形,无压痛及反跳痛;肋脊角无压痛及叩击痛。四肢肌张力、肌力正常,未见肌萎缩,肢体活动可,双下肢无水肿,痛、触、温度觉正常,运动及位置觉正常,实体觉及定位觉正常。双侧膝腱反射、跟腱反射、肱二头肌腱反射,肱三头肌腱反射、腹壁反射均正常,巴宾斯基征、夏道克征、欧本海姆征、高登征均阴性。

辅助检查

1、心电图示:窦性心律,非特异的ST-T改变 2、随机血糖:8.8mmol/l 3、血常规:WBC15.3×10^9

【诊治过程】

初步诊断

中医诊断:呕吐 食滞内停 西医诊断:1、急性胃炎 2、冠状动脉粥样硬化性心脏病

鉴别诊断

1、中医鉴别诊断: ⑴反胃:为脾胃虚寒,胃中无火,难以腐熟食入之谷物,朝食暮吐,暮食朝吐,呕吐物多为未消化的食物,呕吐量多,吐后即感舒适。临床表现可鉴别。 ⑵噎嗝:进食哽咽不顺,或食不得入,或食入即吐,甚则因噎废食。两者具有明显的区别。 ⑶腹痛:腹痛是指胃院部以下,耻骨毛际以上整个位置疼痛为主证。胃痛是以上腹胃院部近心窝处疼痛为主证。两者仅就疼痛部位来说,是有区别的。 2、西医鉴别诊断: ⑴胆囊炎 本患者临床表现和体征不符合典型急性胆囊炎。可行B超检查以明确诊断。 ⑵阑尾炎 本患者无转移性腹痛表现,查体未见右下腹压痛,故不支持。

诊治经过

1、中医内科护理常规; 2、流质饮食,制酸、保护胃黏膜,改善胃肠功能; 3、消炎,控制感染; 4、改善心脏供血,改善心功能;对症支持、营养治疗; 5、中医以消食化滞,和胃降逆为方则,中药方剂予以保和丸合四物汤加减, 山楂10g 神曲10g 莱菔子20g 陈皮15g 半夏6g 茯苓20g 连翘6g 麦芽6g 丹参15g 白芍20g 当归10g 生地10g 炙甘草10g 水煎取汁400ml,日一剂,分两次服。 6、完善相关辅助检查,指导诊疗。

诊断结果

患者于9天前下午在电脑前看**时突然出现记忆力减退,表现为近远期事物记不住,不能辨认物体。发病9天来病情进行性加重,偶尔不能认出亲人,自主行为能力下降。现远期记忆、近期记忆、即时记忆均下降,分不清左右,语言表达能力略减退,计算力无异常。情绪不稳,易哭易笑。患者病来无尿便障碍,无肢体运动障碍及感觉异常,无饮水呛咳,无吞咽困难,无头晕头痛,无恶心呕吐,无视物模糊、视物双影及视物旋转,无抽搐。饮食可,睡眠稍差,二便正常,体重未见明显改变。

【分析总结】


患者于9天前下午在电脑前看**时突然出现记忆力减退,表现为近远期事物记不住,不能辨认物体。发病9天来病情进行性加重,偶尔不能认出亲人,自主行为能力下降。现远期记忆、近期记忆、即时记忆均下降,分不清左右,语言表达能力略减退,计算力无异常。情绪不稳,易哭易笑。患者病来无尿便障碍,无肢体运动障碍及感觉异常,无饮水呛咳,无吞咽困难,无头晕头痛,无恶心呕吐,无视物模糊、视物双影及视物旋转,无抽搐。饮食可,睡眠稍差,二便正常,体重未见明显改变。

病例来源:爱爱医

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全部评论

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雷恩阳 中医综合科医师

我不知道这个软件为什么发个病案必须这种格式,有效没效也不知道,整篇官方模板,实际的东西看不到点

许金秀 中医综合科副主任医师

本案,鉴别诊断分析全面,关心治疗效果,一定不错吧,

李恋英 中医综合科副主任医师

腹痛持续时间,吐后是否痛减,呕吐物气味等等,也要考虑冠心病方面的因素

景明 中医综合科主治医师

吃了以后效果如何呢?一切以效果为准。

胡世阳 中医综合科主治医师

病史中冠心病如何问诊又否认?患者以呕吐为主症中药调服是否需要改变护理方法。如加用生姜,少量频饮。?

黄伟生 中医综合科医师

感谢!分享一下效果怎么样?

肖枫 中医综合科医师

坚持每天打卡,还能有礼品

靳雪峰 中医综合科副主任医师

病例分析非常清楚详细,受益匪浅。

唐中文 心血管内科医师

受益匪浅,谢谢分享!

张建忠 中医综合科副主任医师

病人78岁老年女性,既往有冠心病史,且就诊时心电图有非特异性ST-T改变,而病人就诊前无饮食不洁史,急性胃炎诊断不成立?可能是缺血性心脏病的表现。78岁的老人一般不会暴饮暴食导致食积,如果是食积,一定呕吐物酸腐难闻,至于舌苔厚腻可能是病人本身就是痰湿体质,妥否?斟酌。

王伟玲 妇产科综合主治医师

讲解详细透彻。增长了知识