主诉

腹痛、恶心、呕吐7小时。

现病史

现病史：7小时前，患者饭后，出现腹痛呈持续性疼痛不适，针扎样疼痛，伴恶心、呕吐，呕吐4次，呕吐物为胃内容物，非喷射状。无腹泻、黑便，无头晕、头痛、头沉，无胸痛、心悸、胸闷、呼吸困难，无明确不洁饮食史。在外未治疗，为进一步系统治疗，现来诊。门诊以“急性胃炎”收入院，患者自发病以来，神志清，精神差，饮食差，睡眠可，大小便正常体重无明显变化。 中医望、闻、问、切诊：患者神疲乏力，舌苔厚腻，脉滑实。

既往史

既往“冠心病”病史1年余。否认肝炎和结核等传染病病史，否认高血压、冠心病、糖尿病病史，无外伤、手术、输血史，无药物和食物等过敏史，预防接种史不详。系统回顾无其他重要病史记载。

查体

T：36.6℃，P：68次/分，R：16次/分，BP： 130/80mmHg
T:36.6℃ ,P:68次/分,R:16次/分,BP: 130/80mmhg。老年女性患者，发育正常，营养中等；神志清楚，精神不振，呼吸平稳，平卧位，查体合作。全身皮肤及黏膜无黄染及皮下出血，无静脉曲张、蜘蛛痣，无局部肿胀、包块，全身浅表淋巴结未触及。头颅无畸形，眼睑无浮肿，睑结膜无充血，巩膜无黄染；瞳孔两侧等大等圆，直径约3.0mm左右，对光反应、调节反应灵敏。耳廓无畸形，外耳道无分泌物，听力正常，唇无发绀，伸舌居中，舌活动自如，咽部无充血；扁桃体不大，悬雍垂居中。颈无抵抗，未见颈静脉充盈、颈动脉怒张，肝静脉回流征阴性。气管居中，甲状腺不大，胸廓对称，肋间隙无增宽，双肺呼吸运动两侧对称，节律均等；两侧语颤对称，无胸膜摩擦感，双肺叩清音，两肺呼吸音粗糙，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，剑突下未见心尖搏动，心律68次/分，心律齐，心音低弱，各瓣音区听诊区未闻及病理性杂音及心包摩擦音。腹部平坦，腹壁无静脉曲张，未见肠型及蠕动波，腹壁柔软，上腹部压痛无反跳痛，肝脾肋下未触及，全腹未触及包块，移动性浊音阴性；肠鸣音正常，两季肋部及肾区无叩痛，外阴及**未查。脊柱无畸形，无压痛及反跳痛；肋脊角无压痛及叩击痛。四肢肌张力、肌力正常，未见肌萎缩，肢体活动可，双下肢无水肿，痛、触、温度觉正常，运动及位置觉正常，实体觉及定位觉正常。双侧膝腱反射、跟腱反射、肱二头肌腱反射，肱三头肌腱反射、腹壁反射均正常，巴宾斯基征、夏道克征、欧本海姆征、高登征均阴性。

辅助检查

1、心电图示：窦性心律，非特异的ST-T改变 2、随机血糖：8.8mmol/l 3、血常规：WBC15.3×10^9

初步诊断

中医诊断：呕吐 食滞内停 西医诊断：1、急性胃炎 2、冠状动脉粥样硬化性心脏病

鉴别诊断

1、中医鉴别诊断： ⑴反胃：为脾胃虚寒，胃中无火，难以腐熟食入之谷物，朝食暮吐，暮食朝吐，呕吐物多为未消化的食物，呕吐量多，吐后即感舒适。临床表现可鉴别。 ⑵噎嗝：进食哽咽不顺，或食不得入，或食入即吐，甚则因噎废食。两者具有明显的区别。 ⑶腹痛：腹痛是指胃院部以下，耻骨毛际以上整个位置疼痛为主证。胃痛是以上腹胃院部近心窝处疼痛为主证。两者仅就疼痛部位来说，是有区别的。 2、西医鉴别诊断: ⑴胆囊炎 本患者临床表现和体征不符合典型急性胆囊炎。可行B超检查以明确诊断。 ⑵阑尾炎 本患者无转移性腹痛表现，查体未见右下腹压痛，故不支持。

诊治经过

1、中医内科护理常规； 2、流质饮食，制酸、保护胃黏膜，改善胃肠功能； 3、消炎，控制感染； 4、改善心脏供血，改善心功能；对症支持、营养治疗； 5、中医以消食化滞，和胃降逆为方则，中药方剂予以保和丸合四物汤加减， 山楂10g 神曲10g 莱菔子20g 陈皮15g 半夏6g 茯苓20g 连翘6g 麦芽6g 丹参15g 白芍20g 当归10g 生地10g 炙甘草10g 水煎取汁400ml，日一剂，分两次服。 6、完善相关辅助检查，指导诊疗。

诊断结果

患者于9天前下午在电脑前看**时突然出现记忆力减退，表现为近远期事物记不住，不能辨认物体。发病9天来病情进行性加重，偶尔不能认出亲人，自主行为能力下降。现远期记忆、近期记忆、即时记忆均下降，分不清左右，语言表达能力略减退，计算力无异常。情绪不稳，易哭易笑。患者病来无尿便障碍，无肢体运动障碍及感觉异常，无饮水呛咳，无吞咽困难，无头晕头痛，无恶心呕吐，无视物模糊、视物双影及视物旋转，无抽搐。饮食可，睡眠稍差，二便正常，体重未见明显改变。

患者于9天前下午在电脑前看**时突然出现记忆力减退，表现为近远期事物记不住，不能辨认物体。发病9天来病情进行性加重，偶尔不能认出亲人，自主行为能力下降。现远期记忆、近期记忆、即时记忆均下降，分不清左右，语言表达能力略减退，计算力无异常。情绪不稳，易哭易笑。患者病来无尿便障碍，无肢体运动障碍及感觉异常，无饮水呛咳，无吞咽困难，无头晕头痛，无恶心呕吐，无视物模糊、视物双影及视物旋转，无抽搐。饮食可，睡眠稍差，二便正常，体重未见明显改变。