主诉

下腹胀痛1月余于2018年6月15日入院。

现病史

患者1月余前无明显诱因出现下腹痛痛，呈阵发性胀痛，程度轻，无发热恶寒，无腹泻，无恶心呕吐，无尿频尿急尿痛等症状，未就诊治疗，近1周来自觉腹胀痛较前加重，为求进一步诊治，昨日来我院就诊，行B超检查提示：右下腹及右侧附件区混合性回声团（性质待定，建议进一步检查），大小分别约10.2×5.6cm、4.2×3.3cm，胆囊赘生物，肝脏、胰腺、脾脏、双肾、膀胱、子宫、左侧附件回声未见明显异常，双侧输尿管未见扩张。白带常规未见异常。建议手术治疗，遂拟“盆腔包块性质待查”收入妇产科住院。入院症见：偶有下腹痛痛，呈阵发性胀痛，无发热恶寒，无腰痛，无**坠胀感，无**流血，无头晕胸闷，无腹泻等症，纳寐可，二便调。

既往史

既往史：否认有“糖尿病”及“冠心病”等病史。有“乙肝”病史，否认有“肺结核”等其他传染病史。否认有重大外伤、手术、中毒及输血史。否认有药物及食物过敏史。预防接种史不详。 个人史：出生生长于原籍，未到过传染病疫区，无吸烟等不良生活嗜好，生活及工作条件一般，否认冶游史。 月经及婚育史：12岁月经初潮，2-3天/30-31天，量、色、质正常，无痛经；末次月经2018年05月31日。已婚，G3P2，顺产1子1女，人流1次，配偶有“肺结核”病史，自诉已治愈，子女均体健。

查体

T：37.4℃，P：88次/分，R：20次/分，BP：114/74mmHg
T:37.4℃ ,P:88次/分,R:20次/分,BP:114/74mmhg。一般情况：神清，精神可，发育正常，自动**，查体合作。 皮肤粘膜：皮肤粘膜、巩膜无黄染，无皮疹、出血点、蜘蛛痣及肝脏，皮肤弹性好。 淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。 头部及其器官：头颅外形无畸形，头发色泽正常，无秃发。眼眶外形无畸形，双眼睑无水肿，眼球活动正常，睑结膜无水肿及充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳郭无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛。鼻翼无扇动，通气畅，鼻中隔无弯曲，嗅觉无异常，鼻窦区无压痛。口角无歪斜，口唇无紫绀，伸舌居中，双扁桃体无肿大，咽部无充血。 胸廓：外形无畸形，两侧对称，双侧**对称。肋间隙正常，无扁平胸、鸡胸及漏斗胸，无局部隆起或凹陷，无静脉曲张。运动正常。局部无压痛。 肺脏：呼吸运动两侧一致，呼吸运动正常。两侧呼吸运动度相等，语颤一致，无胸膜摩擦感。叩诊双肺呈清音，肺下界位于肩胛下角线第10肋间，肺下界移动度6cm。听诊双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。未闻及胸膜摩擦音。 心脏：心尖搏动位于左第5肋间锁骨中线内1.0cm，波动范围正常。心前区无抬举样搏动，未触及震颤及心胞摩擦感。叩诊心浊音界无扩大。HR88次/分，未闻及早搏，心音尚有力，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。 周围血管：无毛细血管搏动、枪击音及水冲脉，动脉无异常搏动。 腹部：腹平坦，无肠型、蠕动波及异常搏动。腹肌软，全腹无压痛，未触及明显包块，肝脾肋缘下未触及，墨菲氏征阴性，未触及肾脏。肠鸣音4-5次/分，未闻及气过水声及血管杂音。 **、直肠、外生殖器：女性生殖器发育正常，**、会阴未见异常。 脊柱四肢:脊柱呈生理性弯曲，各椎体无压痛及叩击痛。肋脊角无压痛。双下肢无肌肉萎缩，关节活动障碍，双上肢外观正常，关节活动自如，四肢无静脉曲张及溃疡，无杵状指、趾。桡动脉、足背动脉搏动存在。双下肢无水肿。 神经系统:四肢肌力、肌张力正常。生理反射存在，病理反射未引出。 专科情况：外阴发育正常，**畅，分泌物量中，宫颈轻度柱状上皮向外移行，表面无脓性分泌物，宫颈无摆举痛，子宫后位，正常大小，无压痛，表面光滑，未及结节物。右附件区触及包块，大小约10×8cm，轻压痛，表面光滑，活动度可，左侧附件区未及异常。

辅助检查

（2018-06-15，我院门诊）B超检查提示：右下腹及右侧附件区混合性回声团（性质待定，建议进一步检查），大小分别约10.2×5.6cm、4.2×3.3cm，胆囊赘生物，肝脏、胰腺、脾脏、双肾、膀胱、子宫、左侧附件回声未见明显异常，双侧输尿管未见扩张。白带常规未见异常。

初步诊断

盆腔包块性质待查 （卵巢囊肿？）

鉴别诊断

西医鉴别诊断:①与妊娠子宫相鉴别,后者有停经史，子宫大小与停经月份相符,质地软，形态规则, B超检查见宫内妊娠，可鉴别.②与尿潴留相鉴别,后者有排尿不畅史，包块位于下腹正中，位置浅表固定有明显囊性感，边界不清.③与急性阑尾炎相鉴别:后者多为持续性腹痛,多从上腹部开始,经脐周转至右下腹，麦氏点压痛反跳痛明显,盆腔检查无肿块触及，直肠指检右侧高位压痛，可鉴别。

诊治经过

6月15日入院后予完善相关检查，血尿常规以及白带常规未见异常，肝功能转氨酶升高，乙肝表面抗原阳性、血脂，血糖、肾功能均无异常，甲胎蛋白、癌胚抗原、糖类抗原50、糖类抗原125、糖类抗原199、鳞状细胞癌相关抗原以及铁蛋白均在正常范围内。血清促人绒毛膜**0.5mIU/mL，心电图无异常。盆腔CT平扫提示：右侧附件巧克力囊肿？右腹腔脂肪瘤？畸胎瘤不除外。盆腔少量积液。因肝功能异常，考虑有乙型病毒性肝炎导致的肝损害，予6月17日转科至肝病科给予护肝治疗，转氨酶好转后，患者要求手术治疗盆腔肿块，于6月24日转回我科。因盆腔包块较大，不除外肠道肿块的可能性，与普外科联合于6月26日行剖腹探查术，术中探查发现为包块为肠系膜囊肿以及卵巢黄体囊肿，有小破口，有少许盆腔积血，即予以摘除肠系膜囊肿以及剔除黄体囊肿，术后病理检查，提示黄体囊肿伴出血，副中肾管囊肿，肠系膜肿物符合良性病变。术前半小时以及术后予以头孢呋辛钠预防感染治疗2天后停药。术口换药，微波照射术口处促进恢复，伤口愈合良好，予7月3日出院。出院1周后复查术口处无异常，无下腹痛痛不适。

诊断结果

1、右侧卵巢出血性黄体囊肿 2、肠系膜囊肿 3、慢性乙型病毒性肝炎

肠系膜囊肿属于良性病变，如果无蒂扭转一般不会导致下腹剧烈疼痛不适，囊肿胀大过程可以由于扩张引起反复的下腹不适感，仅凭体检以及影像检查一般难确诊，此例在术中探查以及结合术后切除囊肿组织的病理检查才得以确诊。一般此类囊肿多以手术治疗为主。患者为女性，有正常性生活，因此下腹痛以及一侧附件发现包块的情况下，需要除外妊娠宫外孕导致的疼痛情况，予查血hCG为阴性，可除外宫外孕。术中探查发现为卵巢黄体破裂，一般卵巢黄体完整的情况下，多数大小在2cm~4cm大小范围内，多数不会导致下腹痛痛的症状，而发生破裂的情况下可以出现较重的下腹部疼痛，入院时查体并无盆腔压触痛的情况，有可能是在住院期间或者术前短时间内发生的破裂。未破裂的小黄体囊肿一般不需要手术，本例患者因有破裂且出血，予手术剔除，以免持续出血。手术预防感染用药一般在术前2小时内至半小时前用药效果较好，患者因腹痛时间较长，虽然为I类切口，仍予以头孢呋辛钠进行预防感染用药，按抗菌素使用原则，48小时后停药。患者通过治疗痊愈。