头颈部外伤一例
曾宪付外科-泌尿外科 主任医师
更新时间：2018-09-26 15:23
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【病案介绍】
主诉
女25岁
车祸外伤四小时
现病史
患者家属诉，入院四小时前，患者于路上被油罐车撞伤，当时神清，于当地清创缝合后，为求进一步检查治疗来我院求诊，门诊检查后以“头颈部外伤”收住入院，入院时患者神清，精神可。
既往史
无肝炎、结核等传染病史，无外伤及手术史，无药物、食物过敏史，无家族遗传病史，无疫区、疫水接触史。
查体
T：36.5℃，P：80次/分，R：20次/分，BP：未查mmHg
体重11.5斤神志清楚，发育正常，营养中等，急性痛苦面容。抱入科室，查体合作，对答切题。全身皮肤及粘膜无黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，五官端正，双眼睑无浮肿，眼球无突出，结膜无充血，虹膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，D2.5mm，对光反射灵敏，眼球活动自如，双侧额纹及鼻唇沟对称，外耳道无异常分泌物，**区无触痛，口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，双侧扁桃体无肿大，鼻部外形无畸形，鼻翼无煽动。颈软，无抵抗力，双侧颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸运动均等，双肺叩诊呈清音，双侧呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心浊音界无扩大，心律80次/分，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,未见肠型及蠕动波，肝脾肋下未触及，墨菲氏征（-）未触及包块，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性。**及外生殖器未查。四肢及脊柱无畸形，双下肢活动自如，生理性反射存在，病理性反射未引出。
专科检查：双侧瞳孔等大等园、对光反射灵敏。腹平软，无明显压痛，左耳后有一缝合伤口约5cm，颈部活动正常，无压痛。
辅助检查
头部CT未见明显异常
【诊治过程】
初步诊断
头颈部外伤
鉴别诊断
头颈部外伤需与头颈部疮疡病变相鉴别，结合病史及辅检结果可明确诊断
诊断结果
头颈部外伤
【其他】
【诊疗经过】
患者入院后完善相关辅检，给予抗感染，脱水，对症治疗。嘱其卧床休息，观察神志瞳孔变化。
【病例分析】
分级的目的是为了便于制订诊疗常规评价疗效和预后并对伤情进行鉴定按伤情轻重分级①轻型(I级)主要指单纯脑震荡有或无颅骨骨折昏迷在分钟以内有轻度头痛头晕等自觉症状神经系统和脑脊液检查无明显改变②中型(Ⅱ级)主要指轻度脑挫裂伤或颅内小血肿有或无颅骨骨折及蛛网膜下腔出血无脑压征昏迷在小时以内有轻度的神经系统阳性体征有轻度生命体征改变③重型(Ⅲ级)主要指广泛颅骨骨折广泛脑挫裂伤脑于损伤或颅内血肿昏迷在小时以上意识障碍逐渐加重或出现再昏迷有明显的神经系统阳性体征有明显生命体征改变
病例来源：爱爱医
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