【病案介绍】
主诉
男性,23岁,职工
气短2个月,加重7天入院。
现病史
于入院前2个月饱餐后意外被“自动门”挤压胸部及腹部后出现气短,活动后加重,休息后症状缓解,有时伴胸闷,无咳嗽、咳痰等,无恶心、呕吐,当时就诊于北京同仁医院治疗,确诊为“胸部挤压伤肺挫伤心包积液胸腔积液”当时住院治疗好转后出院。近7天来上述症状加重,为进一步治疗而来我院,门诊查胸片CT示:右肺压缩性肺不张右侧胸腔积液心包积液。心脏超声:心包积液。门诊遂以“胸部挤压伤肺挫伤心包积液胸腔积液”收入院。患者自发病以来,精神尚可,饮食及睡眠差,二便正常,体重较前无明显变化。
既往史
既往史:既往体健。否认高血压冠心病病史,否认糖尿病病史,无肝炎、结核等传染病病史,无外伤、手术及输血史,否认药物及其它过敏史。
查体
T：36.5℃，P：101次/分，R：19次/分，BP：92/70mmHg
全身皮肤粘膜无黄染,周身浅表淋巴结未触及肿大。口唇无发绀,咽无充血,颈软,甲状腺不大。右肺呼吸音消失,未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心界无扩大,心律101次/分,节律规整,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,上腹部压痛、无反跳痛,触无包块,肝脾肋下未触及,腹叩鼓音,移动性浊音阴性,听诊肠鸣音正常存在。双肾区无叩痛,双下肢无指凹性水肿。
辅助检查
胸ct示:右肺压缩性肺不张右侧胸腔积液心包积液。心脏超声:心包积液。
【诊治过程】
初步诊断
1.胸部挤压伤肺挫伤胸腔积液;2.心包积液。
鉴别诊断
肺癌；多无急性感染中毒症状，有时咳嗽中带血丝，白细胞计数不高，痰液中发现癌细胞，后期可发生阻塞性肺炎，胸部检查可以发现肺门淋巴结肿大。
诊治经过
1.胸腔积液护理常规,二级护理;2.昔食;3.治疗计划:给予氨溴索、复方氨基酸、三磷酸腺苷、辅酶A对症支持治疗,4.进一步检查:血、尿常规、血糖、血脂、电解质、肝肾功能、乙肝五项、心肌酶等检查,待结果
诊断结果
1.胸部挤压伤肺挫伤胸腔积液;2.心包积液。
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