【病案介绍】
主诉
女性,53岁
间断发烧八日
现病史
患者自述缘于八日前，无明显诱因发烧，查体温39℃，呈间断高烧，无恶心及呕吐，无畏寒、恶心、呕吐，无尿频及尿痛，无排尿困难及肉眼血尿等症状，病后曾在当地村卫生室行输液治疗（具体用药不详），症状无明显好转。为求进一步治疗，故今日来我院就诊，我科以“左侧输尿管下段结石”收住入院。
病程中，患者精神、饮食、睡眠尚可，大小便无明显异常，体力无明显下降。
既往史
既往身体健康，无结核及肝炎等传染病史，无外伤及手术史，无药物过敏史及其它特殊物品过敏史，否认特殊家族遗传病史。
查体
T：36.0℃，P：75次/分，R：20次/分，BP：107/68mmHg
神志清楚，发育正常，营养中等，步入病室，查体合作，对答切题。全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，五官端正，眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，D2.5mm，对光反射灵敏，眼球活动自如，双侧额纹、鼻唇沟对称，口唇无紫绀，伸舌居中，咽部不红，双侧扁桃体未见肿大。颈软，无抵抗力，双侧颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸运动均等，双肺叩诊呈清音，双侧呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心浊音界无扩大，心律75次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，无肠型及蠕动波，腹壁静脉无扩张，腹肌柔软，全腹无明显压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征（-），腹部无肿块，左肾区轻度叩击痛，右肾区无明显叩痛，无移动性浊音，肠鸣音正常。**及外生殖器未查。四肢及脊柱无畸形，活动自如，生理性反射存在，病理性反射未引出。
专科检查：腹部平坦，无肠型及蠕动波,腹壁静脉无扩张，腹肌柔软，全腹无明显压痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征（-），腹部无肿块，左肾区叩击痛轻，右肾区无叩击痛，无移动性浊音，肠鸣音正常。
辅助检查
传染病全套:丙型肝炎抗体 79.350 ↑; 电解质二号:钾 3.20 mmol/L ↓; 肝功能一号:白蛋白 31.6 G/L ↓, 总蛋白 59.5 g/L ↓; 血凝全套:活化部分凝血活酶时间 51.4 sec ↑, 纤维蛋白原 4.71 g/L ↑; 血型鉴定:红细胞平均血红蛋白含量 26.20 pg ↓, 红细胞平均血红蛋白浓度 292.20 g/L ↓, 红细胞压积 36.30 % ↓, 嗜碱性粒细胞百分比 0.00 % ↓, 嗜碱性粒细胞计数 0.00 X10^9/L ↓, 血红蛋白测定 106.00 G/L ↓, 血小板压积 0.14 % ↓。
泌尿系CT示：左侧输尿管下段结石伴左肾积水
【诊治过程】
初步诊断
左侧输尿管下段结石伴左肾积水
鉴别诊断
左侧腰肌劳损：常于做体力活动后或长时间站立后疼痛加剧，体表有局部压痛点。作B超及CT检查无阳性发现，可作鉴别。
诊治经过
在联硬外麻醉下行左侧经尿道输尿管镜下钬激光碎石取石术。手术先留置8号导尿管于膀胱内，再放置输尿管镜，镜下找到左侧输尿管开口，置入斑马导丝，在斑马导丝的引导下将输尿管镜向上推进，术中探查见输尿管下段处有一枚大小约0.6cm×1.2cm不规则结石，结石嵌顿处有肉芽组织增生，用钬激光光纤将结石碎成0.2cm碎片，并用取物钳拖入膀胱，退出输尿管镜，放置双J管。拔除8号导尿管，更换16号气囊导尿管并留置。术中诊断: 左侧输尿管下段结石并左肾积水；术中诊断与术前诊断相符，术后行输液、抗炎、止血、支持及对症治疗。注意观察生命体征变化，尿液色泽及尿量情况。
诊断结果
左侧输尿管下段结石伴左肾积水
【分析总结】
患者未诉其它特殊不适。精神、睡眠及二便情况可。查体：神清，生命体征平稳，心肺检查未见明显异常。腹平肌软，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常。复查腹部平片见左侧肾及输尿管区域无明显结石阴影，双J管位置正常。现患者已临床愈合，要求出院休息，告知出院后相关风险及所须注意事项，办理出院手续。嘱其回家后注意休息,避免剧烈运动，多饮水,术后四十日***复诊，并依情况拨出双“J”管，不适随诊。
病例来源：爱爱医
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