摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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左侧输尿管下段结石伴左肾积水

曾宪付外科-泌尿外科 主任医师

更新时间:2018-09-25 16:30

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病例摘要

【基本信息】女,53岁

【病案介绍】

主诉

女性,53岁
间断发烧八日

现病史

患者自述缘于八日前,无明显诱因发烧,查体温39℃,呈间断高烧,无恶心及呕吐,无畏寒、恶心、呕吐,无尿频及尿痛,无排尿困难及肉眼血尿等症状,病后曾在当地村卫生室行输液治疗(具体用药不详),症状无明显好转。为求进一步治疗,故今日来我院就诊,我科以“左侧输尿管下段结石”收住入院。 病程中,患者精神、饮食、睡眠尚可,大小便无明显异常,体力无明显下降。

既往史

既往身体健康,无结核及肝炎等传染病史,无外伤及手术史,无药物过敏史及其它特殊物品过敏史,否认特殊家族遗传病史。

查体

T:36.0℃,P:75次/分,R:20次/分,BP:107/68mmHg
神志清楚,发育正常,营养中等,步入病室,查体合作,对答切题。全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点,全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形,五官端正,眼睑无浮肿,双侧瞳孔等大等圆,D2.5mm,对光反射灵敏,眼球活动自如,双侧额纹、鼻唇沟对称,口唇无紫绀,伸舌居中,咽部不红,双侧扁桃体未见肿大。颈软,无抵抗力,双侧颈静脉无怒张,气管居中,双侧甲状腺未触及肿大。胸廓对称,呼吸运动均等,双肺叩诊呈清音,双侧呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心浊音界无扩大,心律75次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,无肠型及蠕动波,腹壁静脉无扩张,腹肌柔软,全腹无明显压痛,无反跳痛,肝脾肋下未触及,墨菲氏征(-),腹部无肿块,左肾区轻度叩击痛,右肾区无明显叩痛,无移动性浊音,肠鸣音正常。**及外生殖器未查。四肢及脊柱无畸形,活动自如,生理性反射存在,病理性反射未引出。 专科检查:腹部平坦,无肠型及蠕动波,腹壁静脉无扩张,腹肌柔软,全腹无明显压痛,肝脾肋下未触及,墨菲氏征(-),腹部无肿块,左肾区叩击痛轻,右肾区无叩击痛,无移动性浊音,肠鸣音正常。

辅助检查

传染病全套:丙型肝炎抗体 79.350 ↑; 电解质二号:钾 3.20 mmol/L ↓; 肝功能一号:白蛋白 31.6 G/L ↓, 总蛋白 59.5 g/L ↓; 血凝全套:活化部分凝血活酶时间 51.4 sec ↑, 纤维蛋白原 4.71 g/L ↑; 血型鉴定:红细胞平均血红蛋白含量 26.20 pg ↓, 红细胞平均血红蛋白浓度 292.20 g/L ↓, 红细胞压积 36.30 % ↓, 嗜碱性粒细胞百分比 0.00 % ↓, 嗜碱性粒细胞计数 0.00 X10^9/L ↓, 血红蛋白测定 106.00 G/L ↓, 血小板压积 0.14 % ↓。 泌尿系CT示:左侧输尿管下段结石伴左肾积水

【诊治过程】

初步诊断

左侧输尿管下段结石伴左肾积水

鉴别诊断

左侧腰肌劳损:常于做体力活动后或长时间站立后疼痛加剧,体表有局部压痛点。作B超及CT检查无阳性发现,可作鉴别。

诊治经过

在联硬外麻醉下行左侧经尿道输尿管镜下钬激光碎石取石术。手术先留置8号导尿管于膀胱内,再放置输尿管镜,镜下找到左侧输尿管开口,置入斑马导丝,在斑马导丝的引导下将输尿管镜向上推进,术中探查见输尿管下段处有一枚大小约0.6cm×1.2cm不规则结石,结石嵌顿处有肉芽组织增生,用钬激光光纤将结石碎成0.2cm碎片,并用取物钳拖入膀胱,退出输尿管镜,放置双J管。拔除8号导尿管,更换16号气囊导尿管并留置。术中诊断: 左侧输尿管下段结石并左肾积水;术中诊断与术前诊断相符,术后行输液、抗炎、止血、支持及对症治疗。注意观察生命体征变化,尿液色泽及尿量情况。

诊断结果

左侧输尿管下段结石伴左肾积水

【分析总结】


患者未诉其它特殊不适。精神、睡眠及二便情况可。查体:神清,生命体征平稳,心肺检查未见明显异常。腹平肌软,无压痛及反跳痛,肠鸣音正常。复查腹部平片见左侧肾及输尿管区域无明显结石阴影,双J管位置正常。现患者已临床愈合,要求出院休息,告知出院后相关风险及所须注意事项,办理出院手续。嘱其回家后注意休息,避免剧烈运动,多饮水,术后四十日***复诊,并依情况拨出双“J”管,不适随诊。

病例来源:爱爱医

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