【病案介绍】
主诉
男性,68岁
左侧腹痛、腹泻、失眠3个月
现病史
3个月前无明显诱因出现左侧腹部疼痛，伴有腹泻，无大便发黑，腹痛严重时，左侧头部也跟随其疼痛，伴有失眠，偶有耳鸣。辗转于各大医院内科，经过各种治疗，疼痛仍未好转。后患者至我院心理门诊就诊，诊断为神经症，给予度洛西汀肠溶胶囊60mg日一次口服、奥氮平片2.5mg晚睡前口服，症状明显改善，后因情绪高涨，加用丙戊酸钠缓释片0.25日一次口服。今为求系统诊治住院治疗。
既往史
既往无特殊。
查体
T：36.4℃，P：74次/分，R：18次/分，BP：130/80mmHg
神志清楚，四肢肌力正常，生理反射存在，病理反射未引出。全身皮肤粘膜未见黄染及出血点,周身浅表淋巴结未触及肿大。口唇无发绀,颈软大,甲状腺不大。两肺听诊呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音及.哮鸣音。心界不大，节律规整,心音可,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,无压痛、反跳痛,触无包块,肝脾肋下未触及,叩鼓音,移动性浊音阴性,听诊肠鸣音正常存在,双肾区无叩痛,双下肢无水肿。
辅助检查
Hg86g/L，余各项常规检验检查无阳性结果回报。
【诊治过程】
初步诊断
焦虑状态
鉴别诊断
类妄想性幻想综合征：又称为病理性幻想或内向性幻想综合征，可见于人格障碍、反应性精神病等多种精神障碍 。
诊治经过
度洛西汀肠溶胶囊60mg早一次口服改善情绪，奥氮平2.5mg睡前口服改善睡眠，丙戊酸钠缓释片0.25日一次口服稳定情绪。嘱患者注意补充营养，定期复查。
诊断结果
焦虑状态
病例来源：爱爱医
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