【病案介绍】
主诉
男性,60岁,农民
右侧胸痛伴咳嗽10余天入院。
现病史
入院前10余天,无明显诱因出现右侧胸痛,向腰背部放射,活动后加重,同时伴有咳嗽、无痰,无发热,无夜间盗汗,无胸闷,无头痛、头晕,无恶心、呕吐,无心悸,无意识障碍,无抽搐等,就诊于当地给予静点“青霉素”等药物治疗,治疗7天后,症状无明显好转,为进步明确诊治而入我院,查肺￠T示:右肺中叶及下叶炎性改变、右侧胸膜多发肥厚并少量胸腔积液、右侧斜裂叶间胸膜增厚、纵膈淋巴结肿大、左肺下叶点状钙化。遂以"肺部感染″收入院。患者自发病以来,精神、饮食、睡眠尚可,无二便异常,无体重明显变化。
既往史
既往高血压病病史10余年,平时口服降压药(用药名量不详),血压控制不详。2型糖尿病病史10余年,无肝炎、结核等传染病病史,无外伤、手术及输血史,否认药物及其他过敏史。预防接种史不详,系统回顾无特殊。
查体
T：36.5℃，P：78次/分，R：18次/分，BP：200/90mmHg
。全身皮肤粘膜无黄染及出血点,周身浅表淋巴结未触及肿大。口唇无发绀,咽无充血,颈软,甲状腺不大。两肺听诊呼吸音粗糙,未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心界无扩大,心律78次/分,节律规整,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,腹部无压痛、无反跳痛,触无包块,肝脾肋下未触及,腹叩鼓音,移动性浊音阴性,听诊肠鸣音正常存在。双肾区无叩痛,双下肢无指凹性水肿。四肢肌力、肌张力正常,双侧生理反射正常存在,病理反射未引出。
辅助检查
胸片示:右下肺结节、右侧胸腔积液。肺CT示右肺中叶及下叶炎性改变、右侧胸膜多发肥厚并少量胸腔积液、右侧斜裂叶间胸膜增厚、纵膈淋巴结肿大、左肺下叶点状钙化。
【诊治过程】
初步诊断
1.肺部感染;2.高血压3级;3.2型糖尿病。
鉴别诊断
肺癌；多无急性感染中毒症状，有时咳嗽中带血丝，白细胞计数不高，痰液中发现癌细胞，后期可发生阻塞性肺炎，胸部检查可以发现肺门淋巴结肿大。
诊治经过
1.护理:内科一级护理;2.饮食:糖尿病饮食。3.治疗方案:给予盐酸氨溴索祛痰,头孢哌酮舒巴坦抗感染、清开灵清热解毒及对症支持治疗。4.进一步检查:血尿常规、血脂、血糖、电解质待结果。随时调整治疗方案。
诊断结果
1.肺部感染;2.高血压3级;3.2型糖尿病。
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