【病案介绍】
主诉
男性,56岁,农民
脑动脉瘤夹闭术后18天,脑干出血3天入院。
现病史
于入院前18天,无明显诱因突发头痛伴呕吐,就诊附近医院查头CT示:蛛网膜下腔出血。来我院入我科给予脑血管造影确诊为:左侧大脑前交通动脉瘤,因手术难度较大,于次日转至“市三院给予:“颅内动脉瘤夹闭”“脑室外引流”“腰大池持续引流术”“气管切开术”“腰穿术”术后15天患者昏迷程度加重,复查头CT示:脑干出血,今日为求方便照顾及继续治疗转入我科,查头￠T示:脑干出血、蛛网膜下腔出血吸收期、左额颞顶骨术后改变、双侧基底节及额叶缺血性软化灶、左侧脑动脉瘤术后、阻塞性脑积水较前无明显变化、气管插管术后、两肺坠积性肺炎较前好转。患者自发病至今处于昏迷状态,鼻饲流食后无恶心及呕吐,无胸闷气短表现,无二便失禁。
既往史
既往患有高血压病史约5年,在家中口服:依那普利、得高宁、阿司匹林,血压控制理想既往⑧个月前因脑梗塞住院治疗,未留有明显后遗症。否认冠心病、糖尿病病史,否认肝炎、结核等传染病病史,否认手术及药物过敏史。
查体
T：37.4℃，P：69次/分，R：19次/分，BP：137/80mmHg
发育正常,营养中等,平卧位,对疼痛**有反应定位能力丧失,处于中等昏迷状态,查体不合作。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形,双侧瞳孔正大等圆约2.0:2.0m,对光反射灵敏,未闻及明显千、湿性啰音,心律齐各瓣膜未闻及病理性杂音,腹平软,脊柱无侧弯。**未见异常。外生殖器可见接尿器,四肢无畸形,可见肌肉轻度萎缩,四肢肌力II弱,肌张力正常,双侧生理反射正常存在,病理反射未引出。
辅助检查
头CT示:脑干出血、蛛网膜下腔出血吸收期、左额频顶骨术后改变、双侧基底节及额叶缺血性软化灶、左侧脑动脉瘤术后、阻塞性脑积水较前无明显变化、气管插管术后、两肺坠积性肺炎较前好转。
【诊治过程】
初步诊断
1、脑干出血;2、颅内动脉瘤夹闭术后3梗阻性脑积水4.高血压病5.两肺坠积性肺炎6.气管切开术后。
鉴别诊断
颅内肿瘤；，患者一般无任何症状，当肿瘤逐渐发展时，有可能会影响到肢体功能或者嗅觉，视觉出现障碍，颅内压增高不明显，头颅ct以及磁共振，检查可确诊
诊治经过
诊疗计划:1.给予神经外科一级护理,留置胃管、鼻何饮食 2转入外科监护病房给予:心电监测,静点:营养脑细胞、质子泵抑制剂等药物治疗,密切观察患者病请变化
诊断结果
1、脑干出血;2、颅内动脉瘤夹闭术后3梗阻性脑积水4.高血压病5.两肺坠积性肺炎6.气管切开术后。
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