主诉

患者女，54岁，农民
左侧胸痛2天

现病史

患者2天前无明显诱因下出现左臂及胸痛在当地某诊所手臂及胸壁针灸治疗，后出现左侧胸痛，同时稍伴气急，症状加重而来本院就诊，门诊查胸部CT及全胸片均提示"左侧气胸"。为进一步诊治收住院。病程中，患者无畏寒、发热，稍咳，无咳痰，无盗汗及午后潮热，无明显消瘦，无腹痛腹泻。目前，患者一般情况欠佳，食欲可，大小便正常。 既往史：原有"高血压病"史1年余，口服降压药物治疗（具体药物及血压波动情况不明），病程中最高血压140/100mmHg。无"糖尿病、心脏病"史。平素体健，无肝炎、肺结核等传染病史，无手术、外伤史，无药物、食物过敏史。随社会预防接种。

既往史

个人史：出生于本地，无长久外地居住史，无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，无烟酒不良嗜好，无冶游史。 婚育史、月经史:?适龄结婚，配偶体健，夫妻关系和睦。1-0-0-1。 家族史：否认家族性遗传疾病及传染病史。

查体

T：37℃，P：64次/分，R：18次/分，BP：130/90mmHg
发育正常，营养良好，面容忧虑，神志清晰，步入病房，对答切题，检体合作。皮肤、黏膜无黄染，无瘀点、瘀斑，无肝脏、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未及肿大。头型如常，眼睑无浮肿，球结膜无水肿，巩膜无黄染，眼球无震颤，双瞳孔等大等园，直径约3mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓性分泌物。双鼻唇沟对称，鼻翼无扇动，鼻腔内无异常分泌物。无张口呼吸，唇红，咽部充血，双扁桃体无肿大，伸舌居中。颈软，气管居中，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，呼吸平稳，胸壁静脉无怒张。两侧呼吸运动对称，左侧胸壁语颤消失，叩呈鼓音，听呼吸音消失。右侧呼吸音清晰，无干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间内侧0.5cm处，搏动强，未触及震颤，心浊音界无扩大，Hr64次/分，律齐，未闻及病理性杂音。P64次/分，律齐，无奇脉及交替脉。腹平坦，无胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，腹部叩诊呈鼓音，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。**、直肠、外生殖器未见异常。脊柱、四肢无畸形，活动度可。双下肢无浮肿，无静脉曲张。无杵状指趾，无胫前斑，双侧足背动脉搏动正常。四肢肌力、肌张力正常。生理反射存在，病理反射未引出。 专科情况 神志清晰，精神萎，面容忧虑，步入病房，平卧位，查体合作。皮肤、黏膜无瘀点瘀斑。眼睑无水肿，巩固无黄染，瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。唇无绀，双侧鼻唇沟，伸舌居中。颈软，左右对称，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓外形正常，左侧胸壁语颤消失，叩呈鼓音，听呼吸音消失。右侧呼吸音清晰，无干湿性啰音。心尖部位无左锁骨中线第5肋间内0.5厘米，心界正常，心律每分钟64次，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区无病理性杂音。腹平软，无压痛反跳痛肌卫，无包块。肝脾未扪及。肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性。肠鸣音每分钟4-5次，无气过水音。四肢活动自如，肌力正常，生理性反射健存，未引出病理性反射。

辅助检查

⑴心电图（本院，2018-08-20）：窦性心律。 ⑵胸部CT（本院，2018-08-20）：左侧气胸。⑶全胸片（本院，2018-08-20）：左侧气胸，压缩约5%。

初步诊断

⑴气胸⑵高血压病2级（中危）

鉴别诊断

1）哮喘与慢性阻塞性肺疾病：哮喘患者常常有反复发作性气喘，慢性阻塞性肺疾病呼吸困难多呈长期缓慢进行性加重。双肺听诊可呼吸音低而粗，闻及哮鸣音。气胸肺部听诊呼吸音消失。⑵肺血栓栓塞：患者可有咯血、低热及晕厥，常有下肢或盆腔血栓性静脉炎、骨折、手术后、脑卒中、房颤等病史，或发生于长期卧床的老年患者。⑶急性心肌梗死：常发生于中老年患者，常有高血压、动脉粥样硬化、冠状动脉粥样硬化性心脏病史，心电图、心梗三项等检查可以鉴别。

诊断结果

气胸

【诊疗经过】 1.卧床休息，II级护理。加强营养。避免屏气有力，保持大便通畅。2.吸氧、必要时胸腔抽气或闭式引流、防止并发症、补液、支持营养、降压等处理。3.完善各项相关检查。
【病例分析】 气胸是因肺部组织和脏层胸膜破裂，或靠近肺表面的细微气肿泡破裂，肺和支气管内的空气进入胸膜腔而形成。多为自发性，见于男性青壮年，体型瘦长者。表现为呼吸困难、胸痛、**性咳嗽等，X线检查可见肺萎缩程度、有无胸膜粘连、纵隔移位及胸腔积液等。治疗上分为两类，积气少的患者，胸腔积气多于2周内自行吸收；大量积气者，需急性胸腔穿刺抽气，或行胸腔闭式引流术，以减轻积气对肺及纵膈的压迫，促进肺尽早膨胀，同时应予抗生素预防感染，加强营养，促进胸膜破裂口愈合。该患者中年女性，营养状况科，预后佳。待复查全胸片了解胸腔积气吸收情况，若反复出现气体增加，需行胸腔闭式引流或胸腔镜手术治疗，反复与患者家属沟通，表示理解。注意患者呼吸、神志变化。患者左臂麻痛考虑颈椎或肩关节疾病所致，必要时外科会诊或进一步检查。