右侧基底节区脑出血一例
发布人：
孟庆聘外科-普通外科 医师
更新时间：2018-10-15 17:22
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【病案介绍】
主诉
男性,46岁,
无诱因昏迷3小时余。
现病史
凌晨1时许患者被他人发现昏倒在路旁，呼之不应，联系120送入当地医院就诊，行头颅CT检查发现：右侧基底节区脑出血。患者持续昏迷未苏醒，伴呼吸欠规律，呕吐胃内容物数次。为进一步诊治转诊我院。急诊科行气管插管处理、给予头颅CT检查后以“脑出血”收住我科。
既往史
无冠心病、糖尿病病史，无肝炎结核等传染病史，无外伤输血手手术史，无药物及食物过敏史。
无烟酒嗜好，无有害物质接触史，生于原籍久居本地未去过疫区牧区。
查体
T：36.8℃，P：79次/分，R：20次/分，BP：160/90mmHg
。平车推入，呼吸机辅助通气；昏迷，刺痛无明显反应，自主呼吸微弱；头枕部见片状头皮挫痕，少量渗血；耳道鼻腔无活动性出血；双侧瞳孔不等大，左/右=4/6mm，对光反射消失，双侧眼球固定；颈部无抵抗，四肢无明显自主动作，刺痛无明显肢体动作，双侧腱反射消失、腹壁反射、提睾反射消失，双侧病理征未引出。
辅助检查
CTA:右侧顶骨骨折，邻近头皮肿胀；右侧额顶叶及基底节区、大脑镰左旁多发脑出血，较大截面约4.6x8.3cm，周围见片状低密度影，脑室系统内积血，少许蛛血，右侧侧脑室受压变窄，中线结构左移，环池变窄。 CTA示左侧颈内动脉岩段及双侧颈内动脉虹吸部管壁钙化，管腔不同程度轻度狭窄，其余颅内大动脉未见确切狭窄及动脉瘤征象。
【诊治过程】
初步诊断
1.脑疝；2.右侧基底节区脑出血；3.头枕部头皮钝挫伤。
鉴别诊断
小脑梗塞：中老年患者，有动脉粥样硬化以及高血压、糖尿病等脑卒中危险因素，安静状态下或活动中起病，头迷症状常持续不缓解或进行性加重，中枢神经系统检查可见眼震及共济失调。头ct可于24-48小时内出现低密度病灶。
诊治经过
考虑诊断:1.脑疝；2.右侧基底节区脑出血；3.头枕部头皮钝挫伤。向患者家属告知患者目前病情考虑自发性脑出血，继发脑疝，为抢救生命需要急诊开颅手术治疗，但是患者目前病情危重，颅内出血量大，脑组织损伤重，预后不乐观，可能长期昏迷或预留严重神经功能障碍。家属表示理解患者病情，理解不手术治疗患者可能死亡，表示放弃进一步抢救。
诊断结果
1.脑疝；2.右侧基底节区脑出血；3.头枕部头皮钝挫伤。
【分析总结】
自动出院，并签字确认。患者出院时呈昏迷状态，双侧瞳孔不等大，左/右=4/6mm，对光反射消失，双侧眼球固定，呼吸机辅助呼吸。患者病情危重，家属拒绝手术，抢救治疗最终患者，医治无效死亡出院
病例来源：爱爱医
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