【病案介绍】
主诉
患者女，60岁
左颈肩部疼痛麻木2年,加重1月
现病史
患者2年前无明显诱因出现左颈肩部疼痛,左手麻木,渐渐加剧,无畏寒发热,无恶心呕吐等其他不适,多方就诊以骨质疏松症及颈椎间盘突出症予以治疗效果不明显,1月前患者上述症状加重,遂来我院就诊,门诊以“混合型颈椎病”收住入院。入院症见:患者神清精神尚可,左颈肩部疼痛,左手麻木,逐渐加剧,无恶心呕吐,无心慌气短,无头痛头晕等不适症状,睡眠欠佳,饮食尚可,二便调,体重无改变。
既往史
既往有慢性浅表性胃炎伴糜烂,否认肝炎、结核、疟疾史,否认高血压、心脏病、糖尿病史,否认药物及食物过敏史,否认外伤、输血史。预防接种史不详。
个人史:出生并生长于原籍,否认疫区旅居史及疫水接触史,否认放射线及特殊毒物接触史
无烟酒等嗜好
月经史:月经史正常
婚育史:已婚已育,家人体健
查体
T：36.5℃，P：74次/分，R：18次/分，BP：143/89mmHg
发育正常,营养一般,神志清楚,步入病房,自动**,应答切题,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染,未见肝脏,未见皮疹、出血点,无蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形,颜面无浮肿,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,直径为2.5mm,对光反射灵敏。鼻中隔无偏曲,双侧上颌窦、额窦等处无压痛,外耳道无溢液,双侧听力正常,乳突无压痛,唇无紫绀,口角无歪斜,双侧鼻唇沟对称,伸舌居中,鼓腮无漏气,口腔黏膜无溃疡,无龋齿,牙龈
无出血和溢浓,咽部无充血,双侧扁桃体无肿大,颈软,无压痛,颈静脉无怒张,颈动脉搏动无异常,未闻及明显血管杂音,气管居中,甲状腺无肿大,未触及肿大及明显震颤,未触及包块,胸廓对称无畸形,局部无隆起及凹陷,呼吸运动两侧对称,双侧语颤正常,未触及胸膜摩擦感,两肺叩诊呈清音。两肺呼吸音清,未闻及干湿性哪音。心前区无异常搏动及隆起,心尖
搏动位于胸骨左缘第五肋间,左锁骨中线内侧约0.5cm,心界无扩大,心律次87/分,律齐,各
瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹部平坦,全腹无压痛,无反跳痛、墨菲氏征阴性、麦氏点压
痛阴性,肝牌肋下未触及,肝区无叩击痛,双肾区无叩击痛,移动性浊音阴性,双下肢无水肿
**及外阴未见异常,两侧膝反射正常,巴宾斯基征阴性。
辅助检查
2018-01-22浙江省海宁富春骨伤医院颈椎MRI示:1、C2-3,C6-7椎间盘突出;2
颈椎及椎间盘退行性病变。201840427海宁市中心医院电子胃镜示:慢性浅表性胃炎伴糜烂
01805-30海宁市人民医院肌电图示:右侧正中神经、右侧尺神经SCV减慢,余所检神经传导
速度正常范围。2018-07-30在我院查心电图示:窦性心动过缓
【其他】
【诊疗经过】
1.按内科护理常规,二级护理,低盐低脂饮食
2.入院后积极完善相关检查:(三大常规、心电图、颈部及腰部DR摄片等相关检查
3.给予物理康复理疗及预防骨质疏松等综合治疗
【病例分析】
患者自诉左侧颈肩部疼痛症状较前有明显缓解,无其他不适症状,饮食睡眠尚可,大小便正常。查体:生命体征平稳,胸廓对称无畸形,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音,心尖搏动正常,心律整齐,无额外心音,心脏及各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹部平软,无压痛及反跳痛,四肢活动自如,肌张力正常,足背动脉可触及,生理性反射存在,病理性反射未引出。经治,患者疼痛症状较前有明显缓解,考虑患者年老,慢性病程,无特殊不适,同意出院
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