主诉

女性,62岁,农民
心悸5天

现病史

近5天来，无明显原因出现心悸，夜间及活动时加重，自汗，休息后缓解。无发热、咳嗽、咳痰；无胸闷，无胸骨后疼痛及肩背部放射痛，盗汗，在家未作治疗。为求进一步诊疗，今日来我院就诊，门诊以“冠心病”收入住院，发病以来，患者饮食、睡眠欠佳，大小便正常。中医望、闻、切诊：患者神色倦怠，呼吸平稳，面色白，舌质淡红，脉细弱。

既往史

既往“冠心病”病史7年余；在家服用“丹参片”等药物治疗，无肝炎病史；无外伤、手术、输血史；无药物和食物等过敏史；预防接种史不详。

查体

T：36.6℃，P：90次/分，R：20次/分，BP：130/90mmHg
患者老年女性，发育正常，营养一般；神志清楚，精神不振，呼吸急促，查体合作。全身皮肤及黏膜无水肿、黄染、皮疹或皮下出血，浅表淋巴结未触及。头颅无畸形，无颅骨内陷，无局部肿块及压痛，面部发育无异常，无血管痣、双眼睑无浮肿，眼球无突出、凹陷及震颤，运动自如，巩膜无黄染，结膜无充血，角膜反射存在，视野无缺损，瞳孔两侧等大同圆，直径约2.5mm左右，对光反应、调节反应灵敏。耳廓无畸形，外耳道无分泌物，鼻窦及乳突部无压痛，听力正常。鼻翼无扇动，无鼻阻塞、流涕，鼻中隔无偏曲，鼻窦无压痛。口腔无特殊气味，唇无发绀，无疱疹及口角糜烂；口腔粘膜无溃疡、出血及色素沉着，双额纹、鼻唇沟对称，伸舌居中；扁桃体不肿大，悬雍垂居中，咽部无充血。颈部对称，头部活动无受限，无自主运动，颈无抵抗，未见颈静脉怒张；气管居中，甲状腺不大，未触及细震颤，无血管杂音。胸廓对称，肋间隙无增宽，胸壁无静脉怒张及压痛。双肺呼吸运动两侧对称，节律规则；两侧语颤对称，呼吸动度不明显。两肺呼吸音低，未闻及明显干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动不明显；心浊音界左下扩大；心律90次/分，律绝对整，心音低钝，各瓣音区未闻及病理性杂音。腹部平坦，腹壁无静脉曲张，未见肠型及蠕动波，腹式呼吸存在；腹壁柔软，全腹无压痛及反跳痛；肝脾肋下未触及，全腹未触及包块；两季肋部及肾区无叩击痛。肠鸣音正常，胃区无振水声，肝、脾区未闻摩擦音，未闻及血管杂音。外阴及**未查。脊柱前弓畸形，无压痛及叩击痛；肋脊角无压痛及叩击痛。四肢无畸形，肌肉无萎缩，关节无红肿、畸形；桡动脉搏动正常，血管壁硬度无特殊。四肢肌力、肌张力正常。痛、触、温度觉正常，双侧膝腱反射、跟腱反射、肱二头肌腱反射，肱三头肌腱反射基本正常，巴宾斯基征阴性。

辅助检查

暂缺

初步诊断

中医诊断：心悸{心血不足} 西医诊断：慢性冠状动脉供血不足

鉴别诊断

1、中医鉴别诊断： ⑴、真心痛：本病患者心痛剧烈，持续发作不解，伴有汗出、面青、唇紫、脉微细或结带等危重症候。 ⑵、胃脘痛：本病疼痛可在胃脘部，多伴有嗳气、呃逆、泛吐酸水或清涎等胃脾症候，可予以鉴别。 (3)、悬饮：本病胸胁胀痛，持续不解，且多伴有咳嗽、转侧、呼吸时疼痛加重，肋间饱满，并有咳嗽、咳痰等肺系证候。 2、西医鉴别诊断: ⑴、急性心肌梗死：本病患者常为心前区压榨样疼痛，濒死感，心电图、心肌酶及心肌损伤标志物有助于鉴别。 ⑵、肋间神经痛及肋软骨炎：本病疼痛常累及1-2个肋间，但并不一定局限于胸前，为刺痛或烧灼痛，多为持续性。咳嗽、身体转动、用力呼吸时疼痛加重。病史可鉴别之。 ⑶、心脏神经症：本病患者常诉胸痛，但为短暂性（几秒钟）的刺痛或持续性（几小时）的隐痛，患者常喜欢不时的吸一大口气或作叹息样呼吸。症状多在疲劳后出现。病史可鉴别之。

诊治经过

1、中医鉴别诊断： ⑴、真心痛：本病患者心痛剧烈，持续发作不解，伴有汗出、面青、唇紫、脉微细或结带等危重症候。 ⑵、胃脘痛：本病疼痛可在胃脘部，多伴有嗳气、呃逆、泛吐酸水或清涎等胃脾症候，可予以鉴别。 (3)、悬饮：本病胸胁胀痛，持续不解，且多伴有咳嗽、转侧、呼吸时疼痛加重，肋间饱满，并有咳嗽、咳痰等肺系证候。 2、西医鉴别诊断: ⑴、急性心肌梗死：本病患者常为心前区压榨样疼痛，濒死感，心电图、心肌酶及心肌损伤标志物有助于鉴别。 ⑵、肋间神经痛及肋软骨炎：本病疼痛常累及1-2个肋间，但并不一定局限于胸前，为刺痛或烧灼痛，多为持续性。咳嗽、身体转动、用力呼吸时疼痛加重。病史可鉴别之。 ⑶、心脏神经症：本病患者常诉胸痛，但为短暂性（几秒钟）的刺痛或持续性（几小时）的隐痛，患者常喜欢不时的吸一大口气或作叹息样呼吸。症状多在疲劳后出现。病史可鉴别之。

诊断结果

1、中医鉴别诊断： ⑴、真心痛：本病患者心痛剧烈，持续发作不解，伴有汗出、面青、唇紫、脉微细或结带等危重症候。 ⑵、胃脘痛：本病疼痛可在胃脘部，多伴有嗳气、呃逆、泛吐酸水或清涎等胃脾症候，可予以鉴别。 (3)、悬饮：本病胸胁胀痛，持续不解，且多伴有咳嗽、转侧、呼吸时疼痛加重，肋间饱满，并有咳嗽、咳痰等肺系证候。 2、西医鉴别诊断: ⑴、急性心肌梗死：本病患者常为心前区压榨样疼痛，濒死感，心电图、心肌酶及心肌损伤标志物有助于鉴别。 ⑵、肋间神经痛及肋软骨炎：本病疼痛常累及1-2个肋间，但并不一定局限于胸前，为刺痛或烧灼痛，多为持续性。咳嗽、身体转动、用力呼吸时疼痛加重。病史可鉴别之。 ⑶、心脏神经症：本病患者常诉胸痛，但为短暂性（几秒钟）的刺痛或持续性（几小时）的隐痛，患者常喜欢不时的吸一大口气或作叹息样呼吸。症状多在疲劳后出现。病史可鉴别之。

1、中医鉴别诊断： ⑴、真心痛：本病患者心痛剧烈，持续发作不解，伴有汗出、面青、唇紫、脉微细或结带等危重症候。 ⑵、胃脘痛：本病疼痛可在胃脘部，多伴有嗳气、呃逆、泛吐酸水或清涎等胃脾症候，可予以鉴别。 (3)、悬饮：本病胸胁胀痛，持续不解，且多伴有咳嗽、转侧、呼吸时疼痛加重，肋间饱满，并有咳嗽、咳痰等肺系证候。 2、西医鉴别诊断: ⑴、急性心肌梗死：本病患者常为心前区压榨样疼痛，濒死感，心电图、心肌酶及心肌损伤标志物有助于鉴别。 ⑵、肋间神经痛及肋软骨炎：本病疼痛常累及1-2个肋间，但并不一定局限于胸前，为刺痛或烧灼痛，多为持续性。咳嗽、身体转动、用力呼吸时疼痛加重。病史可鉴别之。 ⑶、心脏神经症：本病患者常诉胸痛，但为短暂性（几秒钟）的刺痛或持续性（几小时）的隐痛，患者常喜欢不时的吸一大口气或作叹息样呼吸。症状多在疲劳后出现。病史可鉴别之。