【病案介绍】
主诉
男性,77岁,农民
患者主因"上腹部疼痛伴呕吐2小时，寒颤10分钟"入院；
现病史
患者于入院前2小时无明显诱因突然出现上腹部疼痛，呈持续性，伴恶心，呕吐2次，呕吐物为胃内容物，内含咖啡色物质，周身汗出，无头晕头痛，无心悸胸闷，无咳嗽咳痰，在当地医院未特殊处理，上述症状持续存在，10分钟前无明显诱因出现寒颤，测体温39.0℃，伴口干，为求诊治入住我科。自入院以来，神志清，精神差，未进食，大小便无失禁。
既往史
既往自幼患"小儿麻痹症"，左下肢活动不利；"高血压"病史多年，间断口服药物治疗（具体药物与剂量不详）；自诉平素易烧心，未曾检查；于2015年3月份在我院眼科行"左眼翼状胬肉切除术+干细胞移植术"手术，住院期间发现患有"乙型病毒性肝炎"，未治疗；"脑出血、脑梗塞"病史2年，"冠心病"史2年，否认"糖尿病"病史，否认"结核"等传染病病史，无重大外伤史，无药、食物过敏史。
查体
T：39.0℃，P：47次/分，R：18次/分，BP：110/70mmHg
。神志清，精神差，周身皮肤发黄，双瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，巩膜黄染，口唇无紫绀，颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心律47次/分，律齐，心音可，未闻及杂音。腹平坦，上腹部压痛，稍肌紧张，无反跳痛，肝脾未及肿大，叩鼓音，肠鸣音弱。左侧膝关节下肌肉萎缩，肌力减弱，右侧肌张力、肌力正常，双下肢无水肿。双侧Babinski征（-）。
辅助检查
心电图：窦性心律，ST-T改变。腹部CT示：符合胰腺炎CT平扫表现，腹腔积液，胆囊炎、胆囊结石；血常规组合(抗凝血):Neu# 6.83x10~9//L↑、Lym# 0.78x10~9//L↓、Mon# 0.03x10~9//L↓、Eos# 0.01x10~9//L↓、NEU% 89.21 %↑、LYM% 10.22 %↓、Mon% 0.40 %↓、Eos% 0.10 %↓、PCT 0.14 %↓。乙肝五项HBcAb 阳性(+) ，生化全项2(血清):TBIL 71.00 umol/L↑、D-BIL 42.40 umol/L↑、ALT 339.70 U/L↑、AST 711.00 U/L↑、TBA 131.72 umol/L↑、GLU 9.96 mmol/L↑、LDH 641.20 U/L↑、a-HBDH 278.90 U/L↑、AMY 2778.40 U/L↑、GGT 475.50 U/L↑、IBIL 28.60 umol/L↑。凝血五项(抗凝血):FIB 1.59 g/L↓。
【诊治过程】
初步诊断
1.急性胰腺炎 2.高血压病 3.心律失常 窦性心动过缓
鉴别诊断
下消化道出血：血来自乙状结肠、直肠、**，血便分开，或是便外裹血，血色多鲜红或黯红。
诊治经过
入院后给予中医科护理常规、Ⅰ级护理，暂禁食水，吸氧，心电监护；治疗上给予"凝血酶"口服；静点"奥美拉唑、头孢哌酮钠舒巴坦、奥曲肽、甘利欣、还原型谷胱甘肽、能量等"以抗感染、抑酸、抑制胰酶分泌、保肝、补充能量等对症治疗；密切观察病情变化。
诊断结果
1.急性胰腺炎 2.高血压病 3.心律失常 窦性心动过缓
病例来源：爱爱医
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全部评论
这一病例发病过程、实验室检查和影像学表现，诊断明确，但急性胰腺炎没有进行严重程度评估及诊断分级