【病案介绍】
主诉
男性,55岁,职工
周身乏力伴头部不适10天入院
现病史
患者缘于入院前10天无明显诱因出现周身乏力伴头部不适,无信语不利,无恶心呕吐,无无耳鸣、视物模糊,无发热、咳嗽,无腹痛、腹泻,无胸闷、胸痛,在家自服药物治疗(具体名量不详),效果不佳,今日为进一步诊治入我科,患者自发病来,神志清,精神可,食欲正常,睡眠及二便均正常。
既往史
高血压病史10年,最高160/100mmHg,未规律口服药物治疗,否认糖尿病、慢性支气管炎等慢性病史,否认肝炎、结核及其他慢性传染病病史,无外伤及手术史,无食物及药物过敏史。无输血史。预防接种史不详
查体
T：36.4℃，P：75次/分，R：18次/分，BP：180/90mmHg
。发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音。心脏浊音界不大,心律75次分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。双下肢无水肿。神经系统:神志清楚,言语流利,查体合作。五官端正,双侧眼裂等大,无眼球震颤,眼底未查。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。下颌不偏,额纹对称,鼻唇沟对称,口角无歪斜,无声嘶,饮水无呛咳,吞咽反射正常存在,悬雍垂居中。双下肢感觉异常。四肢肌力、肌张力正常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射正常。双侧 Babinski征(-)。脑膜**征:颈无抵抗, Kernig征阴性, Brudzinski征阴性。
辅助检查
头CT:未见异常。
【诊治过程】
初步诊断
高血压急症
鉴别诊断
脑出血；患者平时有高血压病史，多发生在情绪激动或者休息不好时候，突然发病，发病时突然出现昏迷恶心伴呕吐，头ct可发现出血灶高密度影，可鉴别。
诊治经过
1.送检血常规、尿、便常规、血脂、血糖、肝肾功、电解质等检查,待结果回报以指导进一步临床用药;2.内科二级护理、低盐低脂饮食,暂给予静点脑蛋白水解物，积极控制血压等药物治疗,密切观察病情变化。
诊断结果
高血压急症
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